Novas perspectivas sobre gordura, gordura saturada e doenças cardíacas

Introdução

As doenças cardíacas coronarianas (DCC) representam uma das principais causas de morte e deficiência nos Estados Unidos (1). No Brasil as doenças cardiovasculares são responsáveis por, aproximadamente, 35% do total de mortes e 40% das mortes de pessoas com mais de 45 anos. A forma mais conhecida de doenças cardiovasculares são as doenças cardíacas coronarianas (71).

Os principais fatores de risco modificáveis para esta doença incluem pressão sangüínea alta, tabagismo, altos níveis de colesterol total, altos níveis de colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade), baixos níveis do colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade), inatividade física, obesidade/sobrepeso e diabetes mellitus tipo 2 (2,3). Os fatores de risco não modificáveis incluem idade avançada, raça (por exemplo, descendentes de africanos) e genética.

As modificações no estilo de vida, particularmente mudanças dietéticas, representam a principal forma de prevenção das doenças DCCs.

As recomendações dietéticas para redução dos riscos de DCCs estão focadas no decréscimo de gordura total e saturada, principalmente devido à sua capacidade de aumentar os níveis sangüíneos de colesterol total e LDL (2,3). Entretanto, alguns cientistas questionam se todos devem restringir sua ingestão de gordura total e saturada para reduzir seus riscos de DCCs e, especificamente, se existe um papel benéfico para uma proporção razoável de gordura saturada na dieta geral (4-7).

Tradicionalmente, os efeitos das gorduras da dieta nos riscos de DCCs têm sido estimados pelo seu impacto nos níveis sangüíneos de colesterol total e LDL. Entretanto, as gorduras também afetam o colesterol HDL, além de subclasses dos colesteróis LDL e HDL com diferentes potenciais aterogênicos (que produz mudanças degenerativas nas paredes arteriais).

Os efeitos da redução da gordura total e saturada nestes marcadores de risco de DCCs, bem como os efeitos diferenciais da gordura/gordura saturada na dieta em subgrupos da população e em indivíduos com uma constituição genética específica, justifica alguns cuidados na aplicação disseminada de dietas com baixos níveis de gordura total e saturada para reduzir os riscos de DCCs. Apesar de a quantidade apropriada de gordura da dieta, e em particular de gordura saturada, para uma saúde ótima ser desconhecida, existe um crescente apoio por adaptar recomendações dietéticas de gordura para indivíduos para prevenir DCCs (2,7,8).

Recomendações dietéticas de gordura total e gordura saturada para reduzir os riscos de doenças cardíacas coronarianas

Os principais artigos sobre dieta e saúde publicados durante as últimas décadas identificaram a gordura excessiva da dieta, particularmente gordura saturada, como a principal causa de doenças crônicas relacionadas à dieta, como DCCs (2,3,9-14). A maioria dessas recomendações de saúde pública para os adultos dos Estados Unidos aconselha uma redução na ingestão total de gordura para 30% ou menos das calorias ingeridas para reduzir a incidência de DCCs.

O Passo n^o1 do Programa Nacional de Educação sobre Colesterol (National Cholesterol Education Program - NCEP) dos EUA para uma população geral saudável recomenda a restrição de gordura total para 30% ou menos das calorias ingeridas (3). Da mesma forma, a Associação Americana do Coração (American Heart Disease - AHA) aconselha uma redução na ingestão de gordura para 30% ou menos do total de calorias ingeridas (2).

Entretanto, o reconhecimento de que dietas com uma quantidade muito baixa de gordura (<20% das calorias) podem levar a deficiências de nutrientes e potencialmente ser prejudicial à saúde cardiovascular (por exemplo, reduzindo o colesterol HDL e aumentando os níveis sangüíneos de triglicérides) (2,14,15) tem contribuído para um relaxamento nas recomendações sobre ingestão de gordura.

Recentes recomendações de ingestão de gordura, como as feitas pelo Instituto de Medicina (Institute of Medicine - IOM), dos EUA, em suas Referências Ingestões Dietéticas de Macronutrientes (12), e do Guia Dietético para Americanos 2005, elaborado pelo governo dos EUA (13,14) aconselha a ingestão total de gordura de 20% a 35% das calorias ingeridas, ao invés de especificar um mínimo, para todas as pessoas de 18 anos ou mais.

Começando com as Metas Dietéticas do Senado dos EUA, de 1977 (9), as recomendações dietéticas têm consistentemente aconselhado que os adultos reduzam sua ingestão de gordura saturada para 10% ou menos de calorias ingeridas (2,3,10-14). Para adultos com nível elevado de colesterol LDL ou com doenças cardiovasculares, é recomendada uma menor ingestão de gordura saturada (por exemplo, <7% da ingestão de calorias). O IOM (12) recomenda que a ingestão de gordura saturada seja o mínimo possível quando se consome uma dieta nutricionalmente adequada. Entretanto, o menor nível seguro de gordura saturada ou de ácidos graxos saturados específicos ainda precisa ser estabelecido (4). O IOM informa que "não é possível nem prudente obter 0% de energia de ácidos graxos saturados em uma dieta típica com todos os alimentos" e que caso isso fosse feito poderia levar a "efeitos indesejáveis (por exemplo, ingestão inadequada de proteína e de certos micronutrientes) e riscos desconhecidos e não quantificáveis para a saúde" (12). A possibilidade de que certas quantidades de gordura saturada ou de ácidos graxos saturados específicos dietéticos possam ser benéficas para a saúde cardiovascular não pode ser ignorada (4). Além disso, evidências crescentes indicam que os indivíduos têm respostas variadas nos níveis de colesterol com relação às mudanças na dieta e na ingestão de gordura saturada (2,7,16).

Efeitos da gordura total e da gordura saturada no colesterol sangüíneo e nos níveis de lipoproteína

De acordo com a hipótese de dietas benéficas ao coração e sua relação com DCCs, a ingestão de gordura total, gordura saturada e colesterol aumenta os níveis de colesterol sangüíneo, o que é um fator de risco para DCCs (17). Entretanto, como revisado por vários autores, as evidências que suportam essa hipótese não são conclusivas e são contraditórias (4,18-22). A falha de alguns estudos em mostrar que o decréscimo da gordura total e, em particular, da gordura saturada, reduz os riscos de DCC pode ser explicada por vários fatores ambientais e genéticos, incluindo diferenças no aumento do colesterol sangüíneo como efeito de ácidos graxos saturados individuais e a natureza heterogênea das lipoproteínas transportadoras de colesterol. O efeito do consumo de gordura saturada nos riscos de DCCs foi focado principalmente na capacidade de elevação do colesterol LDL (4). Entretanto, a gordura saturada pode influenciar outras lipoproteínas (por exemplo, colesterol HDL) associadas com uma redução do risco de DCCs.

Diferentes efeitos colesterolêmicos de ácidos graxos saturados individuais

Nem todos os ácidos graxos saturados têm o mesmo efeito nos níveis de colesterol sangüíneo (2,12,23,24). O ácido esteárico (C18:0) tem um efeito neutro nos níveis de colesterol sangüíneo, enquanto outros ácidos graxos de cadeia longa, como o ácido láurico (C12:0), o ácido mirístico (C14:0) e o ácido palmítico (C16:0) aumentam os níveis de colesterol sangüíneo. O ácido esteárico pode influenciar o risco de DCC independentemente de seu efeito nos níveis de colesterol do sangue (25). Comparada com uma dieta rica em ácido palmítico, uma dieta rica em ácido esteárico tem mostrado efeitos benéficos nos fatores de risco trombogênicos e aterogênicos (25).

Efeitos da ingestão de gordura nos níveis de lipoproteínas do sangue

Vários estudos demonstram que a restrição de gordura total e saturada é freqüentemente acompanhada por um aumento no carboidrato dietético, o que pode levar a um perfil lipídico associado com o aumento do risco de DCCs (4,7,8,13,18,26-29). Dietas com baixo nível de gordura e alto nível de carboidrato reduzem o colesterol LDL, mas também reduzem o colesterol HDL e a ApoA1 (principal proteína de transporte do colesterol HDL) e aumenta os níveis de triglicérides do sangue. Baixos níveis sangüíneos de colesterol HDL e de ApoA1 e elevado nível de triglicérides estão associados com o aumento do risco de DCC (7). O aumento dos níveis de colesterol HDL ajuda a proteger contra o desenvolvimento de DCCs e possivelmente de derrame (30). Um estudo com adultos saudáveis que consumiram ou uma dieta com baixo nível de gordura (25% da ingestão de energia) e alto nível de carboidrato (60% da ingestão de energia) ou uma dieta com alto nível de gordura (45% da ingestão de energia) e baixo nível de carboidrato (40% da ingestão de energia) de uma forma aleatória por duas semanas mostrou que aqueles com a dieta rica em carboidratos e pobre em gordura tiveram menores níveis de colesterol HDL, maiores níveis de triglicérides sangüíneos e um aumento persistente nas lipoproteínas remanescentes (28).

Evidências também indicam que as gorduras saturadas aumentam os níveis de colesterol HDL (4,31,32). Além disso, ácidos graxos saturados individuais têm efeitos diferentes nos níveis de colesterol HDL (24,31). Um estudo feito com homens jovens mostrou que os níveis de colesterol HDL foram maiores depois da ingestão de ácido mirístico do que depois da ingestão de ácido esteárico (31). De acordo com uma meta-análise de 35 estudos, o ácido esteárico tem um efeito mínimo no colesterol LDL e nenhum efeito no colesterol HDL, enquanto outros ácidos graxos saturados de cadeia longa, como o ácido láurico, aumentam tanto os níveis de colesterol HDL como de LDL (24). Um pesquisador disse que "as gorduras saturadas não podem ser consideradas totalmente ruins porque, embora elas elevem o colesterol LDL, o que é ruim, elas aumentam o colesterol HDL, o que é bom" (20). Outros pesquisadores sugerem que o aumento no colesterol HDL de uma dieta rica em gordura saturada compensa os efeitos adversos dos ácidos graxos saturados no LDL (33).

Efeitos da gordura dietética nas subclasses de lipoproteínas

Cientistas descobriram que a aterogenicidade dos colesteróis LDL e HDL varia com o tamanho e a densidade de sua partícula (7,34-37), ou seja, nem todo o colesterol LDL é igualmente "ruim", assim como nem todo o colesterol HDL é igualmente "bom". Atualmente foram identificadas sete diferentes subclasses de LDL e cinco diferentes subclasses de HDL baseado no tamanho e densidade de suas partículas (34). No caso do colesterol LDL, a predominância de partículas densas e pequenas (chamadas de LDL subclasse padrão B) está associada com o aumento do risco de DCCs, enquanto as partículas grandes e menos densas de LDL (chamadas de LDL subclasse padrão A) estão associadas com uma menor prevalência de DCCs (7,34-42). O LDL subclasse padrão B é encontrado em aproximadamente 30% a 35% dos homens adultos, em 5% a 10% dos homens de <20 anos de idade e em 5% a 10% das mulheres antes da menopausa (7). A maioria da população tem menos LDL subclasse padrão A aterogênico. Indivíduos com LDL padrão B tendem a ter menos colesterol HDL, alto nível de triglicérides, maiores níveis de açúcar no sangue, maior pressão sangüínea e obesidade, um grupo de desordens conhecido como síndrome metabólica e um perfil associado com um aumento de duas a três vezes de DCCs (7).

Os fatores genéticos explicam até metade da variação na distribuição de tamanho do LDL, com fatores ambientais como adiposidade e dieta explicando o resto (7). Estudos mostraram que as dietas ricas em gordura saturada estão associadas com um aumento das partículas maiores e menos aterogênicas de LDL (42,43). Em um estudo crossover de dietas com alto nível de gordura (46%) e baixo nível de gordura (24%) que examinou as respostas das subclasses de LDL nos ácidos graxos saturados totais e específicos em 103 homens, gordura saturada total bem como ácido mirístico e palmítico foram positivamente associados com partículas maiores e menos densas de LDL (ou seja, um perfil menos aterogênico) (43). A ingestão de gordura saturada também reduziu a atividade da lípase hepática, uma enzima envolvida na formação de partículas pequenas e densas de colesterol LDL (43).

Outro estudo recente com 297 homens suecos saudáveis, que foram divididos em três grupos baseados em sua proporção de partículas pequenas e densas de LDL, mostrou que uma maior ingestão de gordura de produtos lácteos e ácidos graxos individuais de produtos lácteos foi associada com um número significantemente menor de partículas densas e pequenas de LDL e com um perfil mais favorável de LDL (44).

No caso do colesterol HDL, estudos indicam que o risco de DCCs é reduzido quando subfrações maiores de HDL, chamadas de HDL2 predominam sobre as subfrações menores e mais densas (HDL3) (34,41). A ingestão dietética de gordura total e saturada influencia o tamanho e a densidade das partículas de HDL (43,45). A redução da ingestão dietética de gordura total e saturada mostrou resultar em um pronunciado decréscimo nas subfrações de tamanho maior, HDL2, comparado com as de tamanho menor, HDL3 (isto é, um perfil mais aterogênico) (45).

Respostas individuais no nível de lipídio sangüíneo a mudanças dietéticas na gordura total e saturada

Os indivíduos variam bastante em sua resposta sangüínea lipídica às mudanças na ingestão de gordura total e saturada (2,4,5,7,16,46,47). A gordura dietética pode ter efeitos únicos nas lipoproteínas e no risco de DCCs em homens com relação a mulheres, em indivíduos com síndrome metabólica com relação àqueles sem esta desordem, e em indivíduos com perfis de lipoproteína geneticamente determinados (5,7,48-50).

Em um recente estudo feito com mulheres na pós-menopausa com DCCs que consumiam gordura total na proporção de 25% da energia ingerida, a maior ingestão de gordura saturada estava associada com um perfil mais favorável de lipoproteína (ou seja, maior nível de colesterol HDL, maior ApoA1, menor nível de triglicérides e menor proporção entre colesterol total e colesterol HDL) e uma menor progressão da aterosclerose coronariana durante um período de três anos comparado com uma ingestão menor de gordura saturada (48). Em contraste, a ingestão de gordura poliinsaturada e de carboidratos estava associada com o aumento da progressão de DCCs (48). As associações foram independentes de outros fatores de risco conhecidos para DCCs.

Os pesquisadores sugerem que essas descobertas suportam outros estudos que demonstram que homens e mulheres diferem na resposta às mudanças dietéticas (4,48,49). O colesterol LDL é o mais forte indicador de DCCs em homens, enquanto as variáveis lipídicas não incluindo o LDL, como níveis de triglicérides e anormalidades no colesterol HDL são os mais fortes indicadores de DCCs em mulheres (5,48).

O efeito benéfico da ingestão de gordura saturada nos níveis de HDL e triglicérides pode ser especialmente importante para mulheres após a menopausa quando o colesterol HDL é menor e o risco de DCCs é concomitantemente maior (48). Além disso, as mulheres do estudo tinham fatores de risco consistentes com a síndrome metabólica (ou seja, diabetes, alta pressão sangüínea, sobrepeso, baixo colesterol HDL, altos níveis de triglicérides) (5).

Desta forma, o efeito da ingestão de gordura saturada nos níveis de lipídios do sangue e os riscos de DCCs podem diferir de acordo com a presença ou a ausência da síndrome metabólica. Em indivíduos obesos com resistência à insulina, a ingestão de gordura saturada e colesterol na forma de quatro ovos por dia elevou menos o colesterol LDL do que em indivíduos magros, sensíveis à insulina (50).

As diferenças individuais nas respostas de lipídios do sangue à ingestão de gordura total e saturada podem ser explicadas pelas interações dieta-gene, como aquelas que afetam as distribuições das subclasses de LDL (54-54).

Quando os efeitos da alta ingestão de gordura (46% da energia) contra a baixa ingestão de gordura (24% da energia) nas lipoproteínas do sangue foram investigados em homens saudáveis com níveis lipídicos normais, somente uma minoria de homens com o fenótipo B com uma dieta rica em gordura obteve uma redução de mais de duas vezes no colesterol LDL com a redução da gordura da dieta, comparado com homens do fenótipo A (7,53,54). Em homens com fenótipo B, a redução no colesterol LDL foi amplamente associada com um decréscimo no número de partículas LDL, que devem reduzir os de DCCs (7).

Em contraste, na maioria dos homens com fenótipo A com uma dieta rica em gordura, as reduções na ingestão de gordura levou ao decréscimo no teor de partículas de LDL do colesterol, com mudanças mínimas no número de partículas, o que deveria ter um pequeno efeito nos riscos de DCCs (7). Além disso, 41% dos homens padrão A responderam à dieta com baixo teor de gordura com uma substituição das partículas maiores por menores de LDL e com a expressão do fenótipo aterogênico B (7). Com uma nova redução na gordura dietética para 10% da energia consumida, um crescente número de homens com o fenótipo A mostrou se converter para o fenótipo B (55).

Uma potencial base genética para efeitos únicos de dietas com baixo teor de gordura nos níveis de LDL em pessoas com padrão B foi demonstrada em estudos com mulheres antes da menopausa (56) e com crianças (57).

Apesar de muitos genes parecerem explicar as diferenças nas respostas lipídicas do sangue às mudanças dietéticas, variantes no genótipo apolipoproteína E (apoE) têm mostrado interagir com a quantidade e a qualidade da gordura da dieta para modificar as subclasses LDL (7,23,58-60). O alelo apoE4 está associado com um perfil lipoprotéico mais aterogênico do que o apoE2 ou apoE3. Algumas evidências indicam que o apoE4 (encontrado em aproximadamente 14% da população) é mais responsivo a mudanças nas ingestões de gordura e colesterol do que os alelos apoE2 e apoE3 (7,23,58). A identificação de genes envolvidos nas respostas lipídicas do sangue a mudanças dietéticas pode levar a intervenções individualizadas na dieta para reduzir os riscos de DCCs.

Perfil de gordura do leite

O Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Inmetro) fez uma avaliação do teor de gordura e colesterol do leite e do queijo. Os valores gordura saturada e gordura insaturada (monoinsaturada e ômega 3), descriminados nos gráficos a seguir, referem-se às médias dos valores encontrados nas marcas analisadas de cada grupo.

As gorduras insaturadas, são compostas por dois tipos básicos: as polinsaturadas e as monoinsaturadas, sendo que entre elas a mais conhecida é a Ômega 3. Uma de suas funções é ajudar a diminuir o colesterol sangüíneo, aumentando a quantidade de HDL (lipoproteína de alta densidade), que é uma subcategoria do colesterol, que trabalha absorvendo a gordura e limpando as artérias, depositando a maior parte do colesterol no fígado, que é capaz de quebrar as moléculas de colesterol e eliminá-las do corpo, diminuindo com isso o risco de problemas cardíacos.

Gráfico 1: Teor de colesterol, gordura saturada, gordura insaturada e ômega-3 presentes no leite (72)


Gráfico 2: Teor de colesterol, gordura saturada, gordura insaturada e ômega-3 presentes em queijos (72)


Conclusões

Muito ainda precisa ser estudado sobre a relação entre gordura total e saturada e DCCs e, em particular, como outros fatores (por exemplo, nutrientes, genética) podem interagir para aumentar ou diminuir os riscos de DCCs na população ou em indivíduos.

Apesar de os profissionais de saúde recomendar que se evite excesso de ingestão de gordura na dieta (8), uma tentativa exagerada de reduzir a ingestão de gordura total e saturada pode levar alguns indivíduos a eliminar alimentos densos em nutrientes. A exclusão de grupos específicos de alimentos ou alimentos específicos da dieta pode levar à carência de nutrientes essenciais (61). Pessoas que preferem leite com alto teor de gordura podem substituir este alimento por bebidas menos nutritivas, prejudicando, desta forma, sua ingestão de muitos nutrientes essenciais presentes nos alimentos lácteos.

Os Dados da Pesquisa Contínua sobre Ingestão de Alimento por Indivíduos de 1994-1996 e 1998, dos EUA (62), confirmados pelo Guia Dietético 2005 dos EUA (14), revelam que a ingestão de alimentos lácteos está associada com melhora nas ingestões de nutrientes essenciais (como cálcio, magnésio, potássio, zinco, ferro, vitamina A, riboflavina e folato) sem efeitos adversos na ingestão de gordura ou colesterol. Além disso, a gordura dos alimentos lácteos contém componentes, como o ácido linoléico conjugado (CLA), esfingolipídios, e ácido butírico, que têm demonstrado efeitos benéficos à saúde (4,18). Por exemplo, evidências científicas emergentes indicam que o CLA e seu precursor, o ácido vacênico (um ácido graxo trans de ocorrência natural), na gordura do leite podem proteger contra o desenvolvimento e a progressão da aterosclerose (18,63-66). Além disso, os alimentos lácteos contêm outros nutrientes, como cálcio, potássio e magnésio que podem ajudar a reduzir os riscos de DCCs, direta ou indiretamente (67-70).

À medida que o conhecimento sobre o papel da gordura total e saturada nos riscos de DCCs e no desenvolvimento geral da saúde aumentar e mais informações se tornarem disponíveis sobre como os indivíduos diferem em suas respostas dietéticas, as recomendações para gordura total e saturada deverão se tornar mais individualizadas e dirigidas. Enquanto isso, moderar a ingestão de gordura total e manter a ingestão de gorduras saturadas (bem como gorduras trans e colesterol) baixas fazendo escolhas inteligentes de cada grupo de alimentos é recomendado para a saúde geral, incluindo proteção contra DCCs (14).

Referências bibliográficas

1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics - 2005 Update. Dallas, TX: American Heart Association, 2005.

2. Krauss, R.M., R.H. Eckel, B. Howard, et al. Circulation 102: 2284, 2000.

3. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 285: 2486, 2001.

4. German, J.B., and C.J. Dillard. Am. J. Clin. Nutr. 80: 550, 2004.

5. Knopp, R.H., and B.M. Retzlaff. Am. J. Clin. Nutr. 80: 1102, 2004.

6. Katan, M.B., S.M. Grundy, and W.C. Willett. N. Engl. J. Med. 337: 563, 1997.

7. Krauss, R.M. Annu. Rev. Nutr. 21: 283, 2001.

8. Kris-Etherton, P.M., A.E. Binkoski, G. Zhao, et al. Proc. Nutr. Soc. 61: 287, 2002.

9. U.S. Senate Select Committee on Nutrition and Human Needs. Dietary Goals for the United States. 2nd ed. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1977.

10. Gifford, K.D. Am. J. Med. 113(9B): 89s, 2002.

11. Food and Nutrition Information Center, National Agricultural Library/USDA. Dietary Guidelines for Americans: A Historical Overview. March 2003. www.nal.usda.gov/fnic/pubs/bibs/gen/DGA.html. Accessed January 4, 2005.

12. Institute of Medicine of the National Academies. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington, D.C.: The National Academies Press, 2002.

13. 2005 Dietary Guidelines Advisory Committee Report. www.health.gov/dietaryguidelines/ dga2005/report/ Accessed August 27, 2004.

14. U.S. Department of Health and Human Services and the U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans 2005. www.healthierus.gov/dietaryguidelines/ Accessed January 12, 2005.

15. Lichenstein, A.H., and L. Van Horn. Circulation 98: 935, 1998.

16. McNamara, D.J. J. Am. Coll. Nutr. 19: 540s, 2000.

17. Keys, A., J.T. Anderson, and F. Grande. Lancet 273: 959, 1957.

18. Parodi, P.W. Austr. J. Dairy Technol. 59: 3, 2004.

19. Ravnskov, U. J. Clin. Epidemiol. 51: 443, 1998.

20. Taubes, G. Science 291: 2536, 2001.

21. Ravnskov, U., C. Allen, D. Atrens, et al. Science 295: 1464, 2002.

22. Hooper, L., C.D. Summerbell, J.P. Higgins, et al. Br. Med. J. 322(7289): 757, 2001.

23. Schaefer, E.J. Am. J. Clin. Nutr. 75: 191, 2002.

24. Mensink, R.P., P.L. Zock, A.D.M. Kester, et al. Am. J. Clin. Nutr. 77: 1146, 2003.

25. Kelly, F.D., A.J. Sinclair, N.J. Mann, et al. Eur. J. Clin. Nutr. 55: 88, 2001.

26. Knopp, R.H., C.E. Walden, B.M. Retzlaff, et al. JAMA 278: 1509, 1997.

27. Sacks, F.M., and M. Katan. Am. J. Med. 113: 13s, 2002.

28. Abbasi, F., T. McLaughlin, C. Lamendola, et al. Am. J. Cardiol. 85: 45, 2000.

29. Meksawan, K., D.R. Pendergast, J.J. Leddy, et al. J. Am. Coll. Nutr. 23: 131, 2004.

30. Barter, P. Atherosclerosis Supplements 5: 25, 2004.

31. Tholstrup, T., B. Vessby, and B. Sandstrom. Europ. J. Clin. Nutr. 57: 735, 2003.

32. Muller, H., A.S. Lindman, A.L. Brantsaeter, et al. J. Nutr. 133: 78, 2003.

33. Hu, F.B., and W.C. Willett. Am. J. Clin. Nutr. 71: 848, 2000.

34. Williams, P.T., H.R. Superko, W.L. Haskell, et al. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 23(2): 314, 2003.

35. Lamarche, B., A. Tchernof, S. Moorjani, et al. Circulation 95: 69, 1997.

36. Lamarche, B., I. Lemieux, and J.P. Despres. Diabetes Metab. 25: 199, 1999.

37. Gardner, C.D., S.P. Fortmann, and R.M. Krauss. JAMA 276: 875, 1996.

38. Rosenson, R.S., J.D. Otvos, and D.S. Freedman. Am. J. Cardiol. 90(2): 89, 2002.

39. Kuller, L., A. Arnold, R. Tracy, et al. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 22: 1175, 2002.

40. Blake, G.J., J.D. Otvos, N. Rifai, et al. Circulation 106(15): 1930, 2002.

41. Barzilai, N., G. Atzmon, C. Schechter, et al. JAMA 290: 2030, 2003.

42. Campos, H., E. Blijlevens, E. McNamara, et al. Arterioscler. Thromb. 12: 1410, 1992.

43. Dreon, D.M., H.A. Fernstrom, H. Campos, et al. Am. J. Clin. Nutr. 67: 828, 1998.

44. Sjogren, P., M. Rosell, C. Skoglund-Andersson, et al. J. Nutr. 134: 1729, 2004.

45. Berglund, L., E.H. Oliver, N. Fontanez, et al. Am. J. Clin. Nutr. 70: 992, 1999.

46. Schaefer, D.J., S. Lamon-Fava, L.M. Ausman, et al. Am. J. Clin. Nutr. 65: 823, 1997.

47. Masson, L.F., G. McNeill, and A. Avenell. Am. J. Clin. Nutr. 77: 1098, 2003.

48. Mozaffarian, D., E.B. Rimm, and D.M. Herrington. Am. J. Clin. Nutr. 80: 1175, 2004.

49. Li, Z., J.D. Otvos, S. Lamon-Fava, et al. J. Nutr. 133: 3428, 2003.

50. Knopp, R.H., B. Retzlaff, B. Fish, et al. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 23: 1437, 2003.

51. Berdanier, C. Nutrition Today 35: 8, 2000.

52. Dreon, D.M., and R.M. Krauss. J. Am. Coll. Nutr. 16: 313, 1997.

53. Dreon, D.M., H.A. Fernstrom, B. Miller, et al. FASEB J. 8: 121, 1994.

54. Krauss, R.M., and D.M. Dreon. Am. J. Clin. Nutr. 62: 478s, 1995.

55. Dreon, D.M., H.A. Fernstrom, P.T. Williams, et al. Am. J. Clin. Nutr. 69: 411, 1999.

56. Dreon, D.M., H.A. Fernstrom, P.T. Williams, et al. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 17: 707, 1997.

57. Dreon, D.M., H.A. Fernstrom, P.T. Williams, et al. Am. J. Clin. Nutr. 71: 1611, 2000.

58. Dreon, D.M., H.A. Fernstrom, B. Miller, et al. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 15: 105, 1995.

59. Campos, H., M. D'Agostino, and J.M. Ordovas. Genet. Epidemiol. 20: 117, 2001.

60. Moreno, J.A., F. Perez-Jimenez, C. Marin, et al. J. Nutr. 134: 2517, 2004.

61. Sigman-Grant, M., R. Warland, and G. Hsieh. J. Am. Diet. Assoc. 103: 570, 2003.

62. Weinberg, L.G., L.A. Berner, and J.E. Groves. J. Am. Diet. Assoc. 104: 895, 2004.

63. Toomey, S., H. Roche, D. Fitzgerald, et al. Biochem. Soc. Trans. 31: 1075, 2003.

64. Faulconnier, Y., M.-A. Arnal, P.P. Murand, et al. J. Nutr. Biochem. 15: 741, 2004.

65. Terpstra, A.H. Am. J. Clin. Nutr. 79: 352, 2004.

66. Kritchevsky, D., S.A. Tepper, S. Wright, et al. Lipids 39: 611, 2004.

67. Reid, I.R. Drugs Aging 21: 7, 2004.

68. Obarzanek, E., F.M. Sacks, W.M. Vollmer, et al. Am. J. Clin. Nutr. 74: 80, 2001.

69. Vaskonen, T. J. Nutr. Biochem. 14: 492, 2003.

70. Jacqmain, M., E. Doucet, J.-P. Despres, et al. Am. J. Clin. Nutr. 77: 1448, 2003.

71. http://www.nutricaoempauta.com.br/novo/41/nutriclinica.html

72. http://www.inmetro.gov.br/consumidor/produtos/teorGordura5.asp