Prevenindo a osteoporose desde a infância

A osteoporose, doença dos ossos caracterizada pela redução da massa óssea e aumento da susceptibilidade a fraturas, afeta 44 milhões de adultos de mais de 50 anos nos Estados Unidos (1). Esta doença crônica resulta em considerável morbidade e mortalidade e gera custos com cuidados de saúde de US$ 18 bilhões por ano (1).

Apesar de esta doença surgir em pessoas mais velhas, sua prevenção começa na infância e na adolescência (1). Se o indivíduo consegue atingir seu pico de massa óssea, que é geneticamente determinado e ocorre no final da adolescência e começo dos 20 anos, reduz os riscos de desenvolver osteoporose mais para frente (1). Além da genética, fatores ambientais como dieta e atividade física influenciam na saúde dos ossos (1).

Com relação à dieta, os produtos lácteos contribuem com uma série de nutrientes, incluindo cálcio, vitamina D (se fortificado), fósforo, proteínas, potássio, magnésio e zinco, que são importantes para a saúde dos ossos (1,2). Costuma-se dar mais atenção ao cálcio devido ao seu papel crítico na estrutura dos ossos e sua ingestão geralmente baixa na dieta (1). Aproximadamente 99% do cálcio total do corpo são encontrados no esqueleto.

A quantidade de ossos acumulados durante o crescimento está relacionada à quantidade de cálcio consumida (1). Devido à grande taxa de crescimento ósseo durante a infância e a adolescência, as necessidades de cálcio são altas durante esses anos (3). No entanto, muitas crianças e adolescentes, especialmente aquelas com mais de oito anos de idade, falham em suprir as necessidades de cálcio, principalmente devido à baixa ingestão de alimentos lácteos, a principal fonte de cálcio da dieta (4,5).

Estudos com crianças e adolescentes demonstraram que o aumento da ingestão de alimentos lácteos ou cálcio aumenta o pico de massa óssea e possivelmente reduz os riscos de fraturas durante a infância (1,3,6). O Guia Dietético para Americanos 2005 (7) reconhece o importante papel do leite e outros alimentos lácteos como iogurte e queijos na saúde dos ossos de crianças. O Guia recomenda dois copos de leite desnatado ou produtos lácteos com quantidade equivalente de leite para crianças de dois a oito anos e três copos ou o equivalente a isso em produtos lácteos para crianças com nove anos ou mais (7).

A Academia Americana de Pediatras (AAP), reconhecendo a grande distância entre a ingestão típica de cálcio e as recomendações de ingestão diária, recomendou três porções de leite, queijos ou iogurte por dia para crianças de quatro a oito anos de idade e quatro porções por dia para crianças e adolescentes de nove a dezoito anos de idade, bem como de outros alimentos ricos em cálcio (8).

Necessidades e ingestões de cálcio por crianças e adolescentes

Para crianças com idade de quatro a oito anos, 800 miligramas de cálcio por dia são recomendados, enquanto para crianças e adolescentes de nove a 18 anos, a recomendação é de 1300 miligramas por dia (3). Essas altas recomendações coincidem com o pico de crescimento ósseo que ocorre em média na idade de 12,5 anos em meninas e 14 anos em meninos (8,9).

A maioria das crianças de mais de oito anos de idade e adolescentes dos EUA ingerem menos cálcio do que o recomendado por dia (4,8,10,11). De acordo com os dados da Pesquisa Nacional de Avaliação de Saúde e Nutrição (National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES) de 2001-2002, somente 6% das meninas e 28% dos meninos de nove a treze anos de idade e somente 9% das meninas e 31% dos meninos de catorze a dezoito anos de idade consomem cálcio em quantidades maiores do que a recomendada (4). Não somente o consumo de cálcio diminui com o tempo, mas também, em todas as idades, a ingestão das meninas é menor que a dos meninos (4,10).

Além do cálcio, a saúde dos ossos depende do status adequado de vitamina D, que aumenta a absorção do cálcio (1,3,7,8). A atual recomendação para vitamina D para crianças e adolescentes é 200 U.I. por dia (3,12). O status de vitamina D é influenciado pela exposição da pele à luz solar e pela dieta. Como poucos alimentos contêm naturalmente vitamina D, virtualmente todos os leites nos EUA são voluntariamente fortificados com esta vitamina a um nível de 400 U.I. por um quarto de galão (pouco menos que um litro) (3). Dois copos de leite fortificado com vitamina D fornece 200 U.I desta vitamina, a quantidade recomendada para crianças e adolescentes.

Alguns queijos e iogurtes, bem como alguns pães, cereais e sucos também são fortificados com vitamina D. Nos últimos anos, vêm sendo registrados vários casos de baixo status de vitamina D entre os adolescentes dos EUA, especialmente aqueles que não se expõem regularmente à luz solar e/ou não consomem pelo menos dois copos de leite fortificado por dia (12-15).

O consumo inadequado de leite e outros produtos lácteos contribui para uma menor ingestão de cálcio (e vitamina D) (1,2,10,16). Os produtos lácteos formam a principal fonte de cálcio da dieta, fornecendo 72% do cálcio por alimentos nos EUA (17). Em média, meninas adolescentes com idade de 12 a 19 anos estão consumindo 1,7 porções por dia do Grupo Leite, enquanto meninos de idade similar consomem 2,4 porções por dia (5). Sem incluir quantidades adequadas de produtos lácteos (isto é, pelo menos três porções por dia) na dieta, é improvável que as ingestões dietéticas recomendadas de cálcio sejam supridas (1,2).

Muitos fatores influenciam a ingestão de produtos lácteos por crianças e adolescentes, sendo que cada um deles precisa ser considerado em esforços para promover a ingestão adequada de cálcio (8,10). A preocupação em estar magra ou a idéia errada de que todos os produtos lácteos engordam podem limitar a ingestão desses alimentos (8,10). O Guia Dietético para Americanos 2005 (7) aconselha adultos e crianças a não evitar o leite e os produtos lácteos por causa das preocupações com o ganho de peso. Além disso, a AAP afirmou que "crianças, adolescentes e seus pais não podem não estar cientes de que o leite com baixo teor de gordura contém no mínimo a mesma quantidade de cálcio que o leite integral".

A substituição da ingestão de leite por refrigerantes e sucos de frutas e/ou outras bebidas de frutas pode contribuir para as baixas ingestões de cálcio por adolescentes (8-10, 18-20). A intolerância à lactose, que é mais comum em crianças descendentes de africanos, indianos e asiáticos do que em crianças brancas, pode levar à restrição do consumo de leite e produtos lácteos (8,10).

Entretanto, muitas crianças com má digestão da lactose podem consumir produtos lácteos sem desconforto tomando algumas medidas, como consumindo quantidades menores de leite, especialmente junto às refeições, consumindo queijos maturados (como cheddar, suíço) ou iogurtes com culturas vivas ativas (7,21,22).

Os leites livres de lactose ou com teor reduzido de lactose são outras opções para estimular as crianças a suprirem sua quantidade recomendada de três porções de lácteos por dia. Em um novo relatório sobre intolerância à lactose, a AAP recomenda que as crianças e adolescentes com intolerância à lactose consumam produtos lácteos como sugerido acima para obter quantidades suficientes de cálcio, vitamina D, proteína e outros nutrientes essenciais para a saúde dos ossos e crescimento (21).

Os pais, através de seu papel de modelo, de suas expectativas e atitudes, podem influenciar a ingestão de produtos lácteos e de cálcio de seus filhos (8,23-25). Pesquisadores mostraram que mães que bebem leite com mais freqüência tendem a ter filhas pequenas que bebem leite com mais freqüência também e consomem menos refrigerantes (23).

O estudo acompanhou 192 garotas com idade de cinco a nove anos e suas mães e mostrou que, com nove anos, as meninas que consumiam as quantidades recomendadas de cálcio bebiam duas vezes mais leite, tinham uma densidade mineral óssea levemente maior e tinham mães que consumiam e serviam leite com mais freqüência do que as meninas com baixa ingestão de cálcio (24). Alguns estudos recentes mostraram que o consumo de café da manhã aumenta a ingestão de cálcio por crianças e adolescentes (26,27).

Melhorando a saúde dos ossos das crianças: o que os estudos mostram

O consumo de uma quantidade adequada de produtos lácteos e/ou cálcio durante a infância e particularmente a adolescência é importante para otimizar a saúde dos ossos, o que pode ajudar a reduzir os riscos de fraturas na infância e adolescência e de osteoporose com o avanço da idade (1,3,6,28-32). Em crianças pequenas, o aumento do consumo de cálcio mostrou aumentar a densidade mineral óssea (1,3,6,24,28-35).

Em um recente estudo prospectivo de seis anos que acompanhou 151 meninas caucasianas dos cinco aos onze anos, as maiores ingestões de cálcio (fornecido principalmente por produtos lácteos) em idades de sete e nove anos foram positivamente associadas com a quantidade total do mineral no corpo aos onze anos (34).

Em outro estudo longitudinal com crianças de dois a oito anos, múltiplos nutrientes (energia, cálcio, fósforo, proteína, magnésio e zinco) mostraram uma positiva e significante correlação com o teor mineral ósseo (35). Esta descoberta levou os pesquisadores a sugerirem que as crianças devem consumir uma variedade de alimentos ricos em nutrientes para proteger a saúde de seus ossos (35).

Suprir as necessidades de cálcio durante a adolescência é particularmente importante para a saúde dos ossos dado que 40% da massa óssea adulta é acumulada durante os poucos anos de pico de crescimento do esqueleto (1,8). Os benefícios da maior ingestão de cálcio para a saúde dos ossos dos adolescentes foram demonstrados em vários estudos (1,3,6,28-32,36-38).

Um estudo de intervenção (1000 miligramas de carbonato de cálcio por dia), duplo cego, controlado com placebo em 100 garotas pós-menarca com habitual baixa ingestão de cálcio (<800 mg/dia) mostrou que a suplementação de cálcio (1000 mg/dia) melhorou a aquisição de mineral ósseo, especialmente em garotas após dois anos da primeira menstruação (37).

Como o leite e outros produtos lácteos são as principais fontes de cálcio da dieta e fornecem outros nutrientes importantes para a construção dos ossos, vários estudos avaliaram seu efeito na saúde dos ossos de crianças e adolescentes (30,28-45). Pesquisadores mostraram que o conteúdo mineral e a densidade mineral óssea aumentaram significantemente em um estudo com 80 garotas com 12 anos de idade que consumiram cálcio adicional (1.125 mg/dia comparado com a ingestão inicial de cálcio de 746 mg/dia) na forma de leite desnatado ou integral (dois copos) por 18 meses (39).

Um estudo clínico com 28 garotos de 13 a 17 anos de idade mostrou que o aumento da ingestão de leite (três porções de leite fluido com 1% de gordura por dia) afetou favoravelmente as respostas minerais ósseas ao treinamento de resistência (40). Um recente estudo de intervenção de dois anos, controlado com placebo, na Finlândia mostrou que o consumo de queijo para aumentar a ingestão de cálcio foi mais benéfico para o acúmulo de massa óssea em meninas de 10 a 12 anos de idade do que uma quantidade similar de cálcio fornecido por suplementos (41).

Outras pesquisas em crianças e adolescentes dos EUA e asiáticas indicaram que a ingestão de produtos lácteos tem uma influência positiva na densidade mineral óssea (42-45). Um estudo retrospectivo mostrou que mulheres com idade de 20 a 49 anos que consumiram mais leite durante a infância tinham maior conteúdo mineral ósseo do que aquelas que ingeriam baixas quantidades de leite na infância (46).

Geralmente, estudos controlados de ingestão de cálcio e produtos lácteos reportaram efeitos positivos de curto prazo nas medidas ósseas durante o crescimento, particularmente quando a ingestão habitual de cálcio é baixa (28,29,32). Porém, se existem ou não benefícios de longo prazo em se atingir e manter o pico máximo de massa óssea após parar a administração de alimentos lácteos ou cálcio ainda precisa ser conclusivamente estabelecido (1,8,28,47). Várias pesquisas de acompanhamento indicam que os efeitos da ingestão de alimentos lácteos ou cálcio no ganho de densidade mineral óssea são mantidos (isto é, de 1 a 7,5 anos, dependendo do estudo) após a intervenção ser descontinuada (33,48-52), enquanto em outros estudos não foram observados efeitos sustentados (53,54).

Fatores como o período de maturação da puberdade, fonte de cálcio (alimento ou suplemento) e ingestão habitual de cálcio podem influenciar a duração da resposta à suplementação com cálcio. Como não se sabe se um aumento de curto prazo na ingestão de cálcio resulta em benefícios de longo prazo na saúde dos ossos, é importante que as práticas dietéticas que promovem a ingestão adequada de cálcio sejam estabelecidas na infância e mantidas durante toda a vida (8).

Evidências emergentes indicam que as fraturas na infância e na adolescência estão relacionadas à menor massa óssea ou fragilidade do esqueleto, o que, por sua vez, é influenciado pela dieta e pela atividade física (30,55-58). Uma recente meta-análise de oito estudos caso-controle mostrou uma associação positiva entre a baixa densidade óssea e as fraturas em crianças (55). Crianças e adolescentes da Nova Zelândia com idade de cinco a 19 anos com repetidas fraturas no antebraço tinham menor teor de mineral ósseo e pesavam mais, dois fatores que aumentam os riscos de fraturas, comparado com crianças que não tiveram fraturas da mesma idade e sexo (56). Estudos anteriores desses pesquisadores mostraram uma maior incidência de fraturas em crianças que não consumiam leite (58).

Além da ingestão adequada de cálcio, exercícios de sustentação do peso (como correr, pular) são importantes para otimizar a saúde dos ossos durante o crescimento (1,8). Alguns estudos demonstram que o aumento da ingestão de cálcio e de lácteos aumenta os efeitos positivos das atividades físicas no status mineral dos ossos durante o crescimento (59-63). Entretanto, são necessárias pesquisas adicionais para determinar os efeitos combinados do cálcio e do exercício na saúde dos ossos durante a infância e a adolescência (8,64).

Estratégias para otimizar a saúde dos ossos durante o crescimento

A importância do cálcio e de alimentos ricos em cálcio, como os lácteos, na saúde dos ossos de crianças e adolescentes é reconhecida por profissionais de saúde e organizações governamentais (1,7,8,65,66). O Guia Dietético para Americanos 2005 (7) afirma que o consumo de produtos lácteos está associado com "a qualidade geral da dieta e a adequação de ingestão de muitos nutrientes" e "é especialmente importante para crianças e adolescentes que estão construindo seu pico de massa óssea e desenvolvendo hábitos para toda a vida".

A Associação Americana Dietética (65) reconhece que a "falha das crianças em cumprir com os requerimentos de ingestão de cálcio combinada com um estilo de vida sedentário na infância pode impedir que se consiga o máximo crescimento do esqueleto e mineralização óssea, aumentando, desta forma, os riscos relacionados à dieta de desenvolvimento da osteoporose mais tarde". A Associação Nacional Médica dos EUA recomenda três porções diárias de lácteos desnatados por dia para crianças e quatro porções por dia para adolescentes (66).

O leite e os produtos lácteos são identificados como a fonte preferencial de cálcio da dieta (1,3,7,8). Esses produtos não são somente ricos em cálcio fornecendo cerca de 300 mg de cálcio por porção, mas também, esses alimentos contêm outros nutrientes importantes para a saúde dos ossos, como vitamina D (se fortificado), fósforo, proteína, potássio, magnésio e zinco (1,2). De fato, o leite contém três nutrientes (cálcio, potássio e magnésio) que o Guia Dietético de 2005 (7) identifica como sendo baixos nas dietas das crianças.

Os alimentos não lácteos contendo cálcio (como algumas verduras, grãos) e alimentos fortificados com cálcio são outras fontes, apesar de a biodisponibilidade do cálcio em alguns desses alimentos (como espinafre) ser baixa (8,67). Os suplementos de cálcio são outra fonte, mas a AAP (8) alerta que "esses produtos não oferecem os benefícios dos outros nutrientes associados". Para indivíduos que dependem de alimentos fortificados com cálcio ou alimentos não lácteos pobres em vitamina D, outra fonte desta vitamina é necessária para fornecer sua quantidade de ingestão recomendada (8).

Além de consumir uma dieta nutricionalmente balanceada incluindo produtos lácteos com baixo teor de gordura, frutas e vegetais, as crianças e adolescentes devem ser fisicamente ativos e participar de atividades de sustentação do peso para otimizar a saúde de seus ossos (1,8). Além disso, os pais devem ser modelos de comportamentos saudáveis ao servir leite nas refeições e escolher leite como bebida quando se come fora de casa (8). A AAP recomenda que os médicos avaliem periodicamente a ingestão de cálcio de crianças e adolescentes a partir de dois a três anos de idade e discutam com os pais e familiares seus hábitos dietéticos para garantir que estão consumindo as quantidades recomendadas de cálcio (8). As informações referentes ao teor de cálcio de vários alimentos devem ser passadas aos pacientes e seus familiares que têm riscos de baixa ingestão de cálcio.

Referências bibliográficas

1.U.S. Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis. A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General, 2004. www.surgeongeneral.gov/library
2.Weinberg, L.G., L.A. Berner, and J.E. Groves. J. Am. Diet. Assoc. 104: 895, 2004.
3.Institute of Medicine, National Academy of Sciences. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Washington, D.C.: National Academy Press, 1997.
4.Moshfegh, A., J. Goldman, and L. Cleveland. What We Eat In America, NHANES 2001-2002: Usual Nutrient Intakes from Food Compared to Dietary Reference Intakes. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service, September 2005. www.ars.usda.gov/foodsurvey
5.Cook, A.J., and J.E. Friday. Pyramid Servings Intakes in the United States 1999-2002, 1 Day. CNRG Table Set 3.0. Beltsville, MD: USDA, Agricultural Research Service, Community Nutrition Research Group, 2004. www.ba.ars.usda.gov/cnrg
6.Heaney, R.P. J. Am. Coll. Nutr. 19: 83s, 2000.
7.U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2005. 6th Edition. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, January 2005. www.healthierus.gov/dietaryguidelines
8.Greer, F.R., N.F. Krebs, and Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Pediatrics 117: 578, 2006.
9.Whiting, S.J., H. Vatanparast, A. Baxter-Jones, et al. J. Nutr. 134: 696s, 2004.
10.Nicklas, T.A. J. Am. Coll. Nutr. 22: 340, 2003.
11.Rajeshwari, R., T.A. Nicklas, S.-J. Yang, et al. J. Am. Coll. Nutr. 23: 341, 2004.
12.Gartner, L.M., and F.R. Greer. Pediatrics 111: 908, 2003.
13.Gordon, C.M., K.C. DePeter, H.A. Feldman, et al. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 158: 531, 2004.
14.Sullivan, S.S., C.J. Rosen, W.A. Halteman, et al. J. Am. Diet. Assoc. 105: 971, 2005.
15.Moore, C., M.M. Murphy, D.R. Keast, et al. J. Am. Diet. Assoc. 104: 980, 2004.
16.Fiorito, L.M., D.C. Mitchell, H. Smiciklas-Wright, et al. J. Am. Diet. Assoc. 106: 534, 2006.
17.Gerrior, S., L. Bente, and H. Hiza. Nutrient Content of the U.S. Food Supply, 1909-2000. Home Economics Research Report No. 56. U.S. Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. November 2004.
18.Rajeshwari, R., S.J. Yang, T.A. Nicklas, et al. J. Am. Diet. Assoc. 105: 208, 2005.
19.American Academy of Pediatrics, Committee on School Health. Pediatrics 113: 152, 2004.
20.American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Pediatrics 107: 1210, 2001.
21.Heyman, M.B. Pediatrics 118: 1279, 2006.
22.Byers, K.G., and D.A. Savaiano. J. Am. Coll. Nutr. 24: 569s, 2005.
23.Fisher, J.O., D.C. Mitchell, H. Smiciklas-Wright, et al. J. Nutr. 131: 246, 2001.
24.Fisher, J.O., D.C. Mitchell, H. Smiciklas-Wright, et al. Am. J. Clin. Nutr. 79: 698, 2004.
25.Auld, G., C.J. Boushey, M.A. Bock, et al. J. Nutr. Educ. Behav. 34: 242, 2002.
26.Nicklas, T.A., C. O'Neil, and L. Myers. Nutr. Today 39: 30, 2004.
27.Affenito, S.G. J. Am. Diet. Assoc. 105: 938, 2005.
28.Vatanparast, H., and S.J. Whiting. Nutr. Rev. 64: 204, 2006.
29.Weaver, C.M. In: Calcium in Human Health. C.M. Weaver and R.P. Heaney (Eds). Totawa, N.J.: Humana Press, 2006, chapter 17, p. 281.
30.Heaney, R.P., and C.M. Weaver. J. Am. Coll. Nutr. 24: 574s, 2005.
31.Heaney, R.P., S. Abrams, B. Dawson-Hughes, et al. Osteoporos. Int. 11: 985, 2000.
32.Wosje, K.S., and B.L. Specker. Nutr. Rev. 58: 253, 2000.
33.Bonjour, J.P., A.L. Carrie, S. Ferrari, et al. J. Clin. Invest. 99: 1287, 1997.
34.Fiorito, L.M., D.C. Mitchell, H. Smiciklas-Wright, et al. J. Nutr. 136: 1281, 2006.
35.Bounds, W., J. Skinner, B.R. Carruth, et al. J. Am. Diet. Assoc. 105: 735, 2005.
36.Cameron, M.A., L.M. Paton, C.A. Nowson, et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 89: 4916, 2004.
37.Rozen, G.S., G. Rennert, R.P. Dodiuk-Gad, et al. Am. J. Clin. Nutr. 78: 993, 2003.
38.Matkovic, V., P.K. Goel, N.E. Badenhop-Stevens, et al. Am. J. Clin. Nutr. 81: 175, 2005.
39.Cadogan, J., R. Eastell, N. Jones, et al. Br. Med. J. 315: 1255, 1997.
40.Volek, J.S., A.L. Gomez, T.P. Scheett, et al. J. Am. Diet. Assoc. 103: 1353, 2003.
41.Cheng, S., A. Lyytikainen, H. Kroger, et al. Am. J. Clin. Nutr. 82: 1115, 2005.
42.Matkovic, V., J.D. Landoll, N.E. Badenhop-Stevens, et al. J. Nutr. 134: 701s, 2004.
43.Du, X., K. Zhu, and A. Trube, et al. Br. J. Nutr. 92: 159, 2004.
44.Lau, E.M.C., H. Lynn, Y.H. Chan, et al. Osteoporos. Int. 15: 654, 2004.
45.Zhu, K., X. Du, C.T. Cowell, et al. Am. J. Clin. Nutr. 81: 1168, 2005.
46.Kalkwarf, H.J., J. C. Khoury, and B.P. Lanphear. Am. J. Clin. Nutr. 77: 257, 2003.
47.Abrams, S.A. Nutr. Rev. 63: 251, 2005.
48.Bonjour, J.-P., T. Chevalley, P. Ammann, et al. Lancet 358: 1208, 2001.
49.Chevalley, T., R. Rizzoli, D. Hans, et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 90: 44, 2005.
50.Chevalley, T., J.P. Bonjour, S. Ferrari, et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 90: 3342, 2005.
51.Dibba, B., A. Prentice, M. Ceesay, et al. Am. J. Clin. Nutr. 76: 681, 2002.
52.Dodiuk-Gad, R.P., G.S. Rozen, G. Rennert, et al. Am. J. Clin. Nutr. 81: 168, 2005.
53.Slemenda, C.W., M. Peacock, S. Hui, et al. J. Bone Miner. Res. 12: 676, 1997.
54.Zhu, K., Q. Zhang, L.H. Foo, et al. Am. J. Clin. Nutr. 83: 714, 2006.
55.Clark, E.M., J.H. Tobias, and A.R. Ness. Pediatrics 117: e291, 2006.
56.Goulding, A., A.M. Grant, and S.M. Williams. J. Bone Miner. Res. 20: 2090, 2005.
57.Black, R.E., S.M. Williams, I.E. Jones, et al. Am. J. Clin. Nutr. 76: 675, 2002.
58.Goulding, A., J.E.P. Rockell, R.E. Black, et al. J. Am. Diet. Assoc. 104: 250, 2004.
59.Specker, B., and T. Binkley. J. Bone Miner. Res. 18: 885, 2003.
60.Stear, S.J., A. Prentice, S.C. Jones, et al. Am. J. Clin. Nutr. 77: 985, 2003.
61.Rowlands, A.V., D.K. Ingledew, S.M. Powell, et al. J. Appl. Physiol. 97: 1203, 2004.
62.Iuliano-Burns, S., L. Saxon, G. Naughton, et al. J. Bone Miner. Res. 18: 156, 2003.
63.Courteix, D., C. Jaffre, E. Lespessailles, et al. Int. J. Sports Med. 26: 332, 2005.
64.Welch, J.M., and C.M. Weaver. Nutr. Rev. 63: 361, 2005.
65.The American Dietetic Association. J. Am. Diet. Assoc. 104: 660, 2004.
66.Wooten, W.J., and W. Price. J. Natl. Med. Assoc. 96: 1s, 2004.
67.Heaney, R.P., K. Rafferty, and J. Bierman. Nutr. Today 40: 39, 2005.

Artigo baseado em revisão feita pelo National Dairy Council (http://www.nationaldairycouncil.org/NationalDairyCouncil/) no artigo "Building Strong Bones: Starting In The Early Years" (Volume 77, Number 5 September/October 2006)