Diagnóstico

Os sintomas da intolerância à lactose, incluindo distensão abdominal, flatulência, espasmos abdominais e (no final) diarréia, são independentes da causa da má-absorção e estão diretamente relacionados com a quantidade de lactose ingerida. Esses sintomas não estão necessariamente correlacionados com o grau de deficiência da lactase intestinal. A lactose má absorvida gera uma carga osmótica que atrai fluidos e eletrólitos ao lúmen do intestino, levando à ocorrência de diarréia.

O começo da diarréia e de outros sintomas está relacionado com a quantidade de lactose que não é absorvida. Uma quantidade de apenas 12 gramas de lactose (quantidade presente em um copo de leite de 220 gramas) pode ser suficiente para causar sintomas em crianças com dores abdominais crônicas (31). Além disso, a lactose não absorvida é um substrato para bactérias intestinais, especialmente no cólon.

As bactérias metabolizam a lactose, produzindo ácidos graxos voláteis e gases (metano, dióxido de carbono e hidrogênio), levando à flatulência. Os ácidos graxos reduzem o pH fecal, tornando o teste de pH fecal um marcador não específico, mas algumas vezes útil, para a má-absorção de lactose (ou outros carboidratos). Quando é produzido gás intestinal suficiente por bactérias metabólicas, os processos que causam estimulação do sistema nervoso intestinal pela distensão intestinal, visceral (abdominal) limitam os resultados.

Estudos iniciais usando testes de hidrogênio respiratório documentaram má-absorção de lactose em até 40% das crianças e adolescentes apresentando dor abdominal (32). Entretanto, estudos recentes sugerem que a prevalência de sintomas abdominais relacionados à intolerância à lactose documentados pelos testes de hidrogênio respiratório são variáveis e variam de 2% em crianças finlandesas a 24% em crianças do sul dos EUA (32,34).

Um bom histórico clínico geralmente revela uma relação entre ingestão de lactose e os sintomas. Quando se suspeita de intolerância à lactose, uma dieta livre de lactose pode ser tentada (Tabelas 2 e 3) (35). Durante uma dieta livre de lactose usada para diagnóstico, é importante que todas as fontes sejam eliminadas, o que exige a leitura dos rótulos dos alimentos para identificar as fontes "escondidas" de lactose.

Geralmente, um teste de duas semanas de uma dieta estritamente livre de lactose com a resolução dos sintomas e subseqüente re-introdução de alimentos lácteos com recorrência dos sintomas pode ser diagnóstico. Em casos mais sutis, o teste de hidrogênio respiratório é menos invasivo e o teste mais útil para diagnosticar a má-absorção de lactose.

O teste tem mostrado ser mais confiável do que o histórico, porque alguns pacientes pensam que são intolerantes à lactose quando não são (os testes provam isso) e outros que são intolerantes (segundo os testes) pensam que não são (36,37). O teste é feito pela administração de uma quantidade padrão de lactose (2 g/kg, até um máximo de 25 g, equivalente à quantidade de lactose em dois copos de leite) após jejum durante a noite e, então, medindo a quantidade de hidrogênio expirado após um período de 2 a 3 horas. Um aumento (>20 ppm) no hidrogênio expirado após aproximadamente 60 minutos é consistente com má-absorção de lactose.

Os fatores que podem produzir resultados falso-negativo ou falso-positivo incluem condições que afetam a flora intestinal (isto é, uso recente de agentes anti-microbianos), falta de bactérias que produzem hidrogênio (10%-15% da população), ingestão de dietas ricas em fibras antes do teste, crescimento exagerado de bactérias no intestino delgado ou desordens na motilidade intestinal. Um gastroenterologista intestinal deve ser consultado para interpretar os resultados deste teste.

Tabela 1. Teor de cálcio e lactose em alimentos comuns (70,71)


Tabela 2. Fontes de lactose "escondida" (72)


O teste mais antigo de tolerância à lactose se baseava no teste primário de má-absorção da lactose antes de o teste de hidrogênio respiratório ser disponibilizado. A intolerância à lactose era diagnosticada pelo início dos sintomas e/ou resultados positivos dos testes após a ingestão de uma dose padrão de lactose (2 g/kg de peso corpóreo ou 50 g/m2 de área de superfície corpórea; máximo de 50 g em uma solução aquosa 20%). Se o aumento máximo na concentração de glicose sangüínea era de menos de 26 mg/dL após um teste dose de tolerância à lactose, a má-absorção era diagnosticada.

O teste de tolerância à lactose não é sensível o suficiente para determinar se uma pessoa está com má-absorção de parte da lactose. Além disso, fornece freqüentemente resultados falsamente positivos devido à falta de um aumento na concentração sangüínea de glicose atribuível à resposta normal de insulina a uma carga de carboidrato. Considerando a alta taxa de resultados falso-negativos e falso-positivos, este teste não deve ser usado e deve ser substituído pelo teste de hidrogênio respiratório.

Outros testes estão disponíveis em consulta com um pediatra gastroenterologista para diagnosticar a intolerância à lactose. Se houver suspeita de uma causa base para intolerância secundária à lactose, os testes para etiologias intestinais incluem exame de fezes, particularmente para parasitas que afetam o trato gastrointestinal superior, como Giardia lamblia e Cryptosporidia sp, e exames de sangue para doença celíaca (concentração total de imunoglobulina A e anticorpos anti-transglutaminase tecidual) (38,39) ou imunodeficiência (quantitativo imunoglobulinas).

Uma biópsia intestinal pode ser necessária para descobrir um problema gastrointestinal basal de mucosa que está causando a má-absorção da lactose. As biópsias permitem a medição direta das concentrações de dissacaridases para documentar a deficiência de lactase diretamente e avaliar o status de outras dissacaridases da borda em escova (sucrase, maltase, isomaltase), que podem também estar deficientes em várias circunstâncias. Entretanto, as concentrações de lactase intestinal não parecem estar bem correlacionadas com sintomas de intolerância à lactose (40).

Novos testes podem eventualmente produzir informações adicionais detalhadas referentes à prevalência e significância da intolerância à lactose (41,42,43).

Em bebês com diarréia em que se desconfia de intolerância à lactose (ou outro carboidrato), as fezes podem ser analisadas para se detectar o carboidrato mal absorvido testando o pH fecal, que cai com a má-absorção de carboidratos como resultado da formação de ácidos graxos voláteis.

É necessário lembrar que o pH fecal será normalmente menor (5,0-5,5) em bebês comparado com crianças mais velhas e adolescentes devido à carga maior de lactose em suas dietas, o que por sua vez favorece o crescimento de espécies de Lactobacillus no cólon. Substâncias redutoras fecais também podem ser medidas e se tornam positivas pela excreção de um açúcar redutor nas fezes. Açúcares redutores incluem lactose, glicose, frutose e galactose, mas não sacarose.

Como alguns pacientes podem somente ter má-absorção de carboidratos, como a lactose, capaz de reduzir o pH fecal mas não aumentar a excreção de carboidratos nas fezes, o teste de pH é mais sensível para a má-absorção de carboidratos.

Administração

Quando crianças são diagnosticadas com intolerância à lactose, evitar o consumo de leite e produtos lácteos aliviará os sintomas. Entretanto, aqueles que têm intolerância primária à lactose têm graus variados de deficiência de lactase e, de modo correspondente, freqüentemente toleram quantidades variadas de lactose dietética.

Crianças com intolerância à lactose (e seus pais) precisam ter em mente que a ingestão de produtos lácteos geralmente leva a sintomas breves sem causar danos ao trato gastrointestinal (como comparado com a doença celíaca ou as reações alérgicas, incluindo intolerância à proteína do leite, que pode levar à inflamação e danos na mucosa).

Apesar de a má-absorção da lactose não predispor à má-absorção do cálcio (44), o ato de evitar consumir produtos lácteos para controlar os sintomas pode ser problemático para a mineralização ótima dos ossos. Foi documentado que crianças que evitam o leite ingerem uma quantidade menor do que a recomendada de cálcio, necessário para o crescimento normal e a mineralização dos ossos (45,46).

Leites com teor reduzido de lactose ou sem lactose (e leite integral livre de lactose para crianças menores de dois anos) estão amplamente disponíveis nos supermercados. Apesar de o leite livre de lactose ser mais caro do que o leite comum, algumas importantes redes varejistas vendem este produto com marcas próprias e preços mais acessíveis.

Após a infância, substitutos do leite de vaca baseados em arroz, soja e outras proteínas estão disponíveis e são geralmente livres de lactose, apesar de o teor nutricional da maioria desses leites não ser equivalente ao leite bovino. Leites de outros animais, como por exemplo o de cabra, não são livres de lactose. A tolerância aos produtos lácteos pode ser parcial, de forma que a administração da dieta pode ajudar a evitar os sintomas em alguns indivíduos.

Pequenas quantidades de lactose em porções de 4 a 8 onças (113,4 a 226,8 gramas) espaçadas durante o dia e consumidas com outros alimentos podem ser toleradas sem causar sintomas (47-51). Algumas crianças conseguem consumir de 1 a 2 copos de leite por dia sem dificuldade, mas não podem tolerar mais sem desenvolver sintomas (14).

Muitos indivíduos intolerantes à lactose que são intolerantes ao leite podem tolerar o chocolate (52) e/ou iogurtes (natural melhor do que o com sabor), porque as bactérias presentes no iogurte digerem parcialmente a lactose em glicose e galactose antes do consumo (53,54) e o iogurte semi-sólido desacelera o esvaziamento gástrico e o trânsito gastrointestinal resultando em menos sintomas de intolerância à lactose (55).

Além disso, a ingestão de outros alimentos sólidos atrasa o esvaziamento gástrico, fornecendo tempo adicional para a lactase endógena digerir a lactose da dieta. Queijos envelhecidos tendem a ter um teor menor de lactose do que outros queijos e, desta forma, podem ser melhor tolerados. Finalmente, cápsulas de reposição oral de lactase ou leite e produtos lácteos pré-digeridos com lactase estão disponíveis no mercado e permitem que indivíduos com intolerância à lactose consigam consumir leite livremente (56).

Mesmo entre grupos populacionais com significante intolerância à lactose, a importância dos produtos lácteos dietéticos tem sido destacada. Por exemplo, a Associação Nacional Médica dos EUA recentemente recomendou que pessoas negras consumam de 3 a 4 porções diárias de leite desnatado, queijos e/ou iogurtes e que o leite livre de lactose seja usado como uma alternativa para aqueles com intolerância desses produtos para ajudar a reduzir os riscos de doenças crônicas relacionadas à nutrição, como hipertensão e diabetes (57).

Leite e produtos lácteos são freqüentemente bem tolerados por muitas crianças com condições inflamatória dos intestinos de base, incluindo doença de Crohn e colite ulcerativa, nas quais a prevalência de intolerância à lactose não parece ser maior do que na população em geral (58-61).

Fórmulas livres de lactose

Em países desenvolvidos, mesmo no caso de gastroenterite aguda, são preservadas digestão e absorção suficientes de lactose, de forma que as fórmulas com baixo teor ou livres de lactose não têm vantagens clínicas comparadas com as fórmulas padrões contendo lactose, exceto em crianças severamente subnutridas, nas quais as fórmulas contendo lactose podem piorar a diarréia e as fórmulas sem lactose podem ser vantajosas (62). Bebês que mamam no peito devem continuar consumindo leite materno em todos os casos (57). Isso foi recentemente revisado no guia prático para gastroenterite aguda da Academia Americana de Pediatras (63).

Teor de lactose, absorção de cálcio e mineral ósseo

Recentes evidências indicam que a lactose dietética aumenta a absorção de cálcio e, de modo oposto, as dietas livres de lactose resultam em menor absorção de cálcio (65). Desta forma, a intolerância à lactose (e as dietas livres de lactose) teoricamente podem predispor à mineralização óssea inadequada, um problema agora reconhecido em muitas outras desordens afetando pacientes pediátricos (45,46). Os efeitos das dietas livres de lactose na infância no teor mineral ósseo em longo prazo e os riscos de fraturas e osteoporose com o envelhecimento ainda precisa ser esclarecido.

A homeostase do cálcio também é afetada pela ingestão de proteínas, status de vitamina D, ingestão de sais e genética, entre outros fatores, tornando essencial a execução de estudos de longo prazo para determinar os riscos de cada um desses fatores na saúde dos ossos.

Estudos recentes sugerem que, no futuro, testes genéticos podem ser úteis para identificar indivíduos com maior risco de deficiência de lactase e conseqüente redução da densidade mineral óssea (66), potencialmente permitindo uma intervenção precoce com manipulação dietética ou suplementação de nutrientes. Pesquisas recentes sugeriram que as terapias de reposição genética poderão algum dia estar disponíveis para indivíduos susceptíveis (67).

Conclusões

A intolerância à lactose é uma causa comum de dor abdominal em crianças mais velhas e adolescentes.

A intolerância à lactose atribuível à deficiência primária de lactase é incomum antes dos 2 a 3 anos de idade em todas as populações; quando a má-absorção de lactose se torna aparente antes dos 2 a 3 anos de idade, outras etiologias precisam ser buscadas.

A avaliação da intolerância à lactose pode ser feita de forma relativamente fácil pela eliminação e desafio dietéticos. Os testes mais usados são normalmente não invasivos, tipicamente com pH fecal na presença de diarréia aquosa e testes do hidrogênio respiratório.

Se dietas livres de lactose são usadas para tratamento de intolerância à lactose, essas precisam incluir uma boa fonte de cálcio e/ou suplementação de cálcio para suprir a quantidade recomendada de ingestão diária deste elemento.

O tratamento da intolerância à lactose pela eliminação do leite e outros produtos lácteos normalmente não é necessário graças aos novos métodos usados, incluindo o uso de produtos parcialmente digeridos (como iogurtes, queijos, produtos contendo Lactobacillus acidophilus e leite pré-tratado) (56,68). As evidências de que o ato de se evitar o consumo de produtos lácteos pode levar à ingestão inadequada de cálcio e conseqüente mineralização óssea sub-ótima torna isso importante como alternativas ao leite. Os produtos lácteos continuam sendo fontes importantes de proteínas e outros nutrientes que são essenciais para o crescimento das crianças.

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