A etiologia da diabetes tipo 2 ainda não está muito clara. A diabetes tipo 2 é parte da chamada síndrome metabólica que, além da diabetes, inclui obesidade abdominal, hipertensão, dislipoproteinemia (hipertrigliceridemia e baixo HDL) e arterioesclerose precoce e é caracterizada pela resistência à insulina e hiperinsulinemia.

Enquanto na diabetes do tipo 1 há dependência de insulina por haver destruição das células das ilhotas de Langerhans (um grupo especial de células do pâncreas que produzem insulina e glucagon, substâncias que agem como importantes reguladores do metabolismo de açúcar), a diabetes tipo 2 pode ser tratada com dieta e drogas anti-diabéticas antes que ocorra uma falência secundária das células das ilhotas induzindo requerimentos de insulina.

Desta forma, a doença foi chamada de Diabetes Mellitus Não Dependente de Insulina. Uma vez que a hiperinsulinemia e a resistência à insulina são as principais características da diabetes tipo 2, fatores dietéticos induzindo altos níveis de insulina e reduzindo a sensibilidade à insulina podem ser considerados como diabetogênicos.

Nutrição de bebês

Pettitt et al. (1) examinou a associação entre o aleitamento e a diabetes tipo 2 em uma população com alta prevalência desta doença, os Prima Indians. As práticas de alimentação dos bebês, avaliadas por um questionário padrão para os primeiros dois meses de vida, foram classificadas em três categorias: exclusivamente recebendo leite materno, recebendo um pouco de leite materno e exclusivamente alimentado com mamadeira.

As pessoas que foram exclusivamente amamentadas tiveram taxas significantemente menores de diabetes tipo 2 do que aquelas que foram alimentadas exclusivamente com mamadeira em todos os grupos etários. A amamentação também reduziu a incidência de sobrepeso resultando em hiperinsulinemia e resistência à insulina. Entretanto, os autores não apontaram o leite bovino como um potencial fator patogênico, mas sim, à alimentação feita com mamadeira, que resultou em excesso de alimento e hiperinsulinemia (2-4), possivelmente devido aos menores esforços de sucção do bebê e ao teor constante de gordura das fórmulas infantis, enquanto durante a amamentação, o bebê já está ficando cansado de sugar quando o leite mais calórico é secretado.

Muitas observações críticas foram feitas a este estudo, uma vez que a prevalência de diabetes tipo 2 é ainda 10 a 20 vezes maior do que entre os europeus nestes Prima que foram amamentados, indicando que a contribuição relativa da mamadeira ao risco é particularmente pequena. Além disso, uma associação inversa entre as taxas de amamentação e diabetes tipo 2 não foi mostrada em outras populações; por exemplo, os sul-asiáticos têm uma alta prevalência de diabetes tipo 2 e taxas muito altas de amamentação (5).

Consumo de leite em adultos

Dados epidemiológicos sobre a relação entre o consumo de leite e a diabetes tipo 2 são raros. Um grande estudo sobre o consumo de produtos de origem animal e mortalidade relacionada a diferentes doenças foi realizado em uma coorte de Adventistas do Sétimo Dia na Califórnia (6). Os adventistas são proibidos de usar tabaco, bebidas alcoólicas e consumir carne suína, e são desestimulados a consumir outras carnes, peixes, ovos e bebidas contendo cafeína, mas o consumo de leite é promovido.

Desta forma, sua nutrição é caracterizada por um consumo substancialmente baixo de carnes vermelhas e ovos, mas um alto consumo de leite, associado com uma menor ingestão de gordura total e insaturada, mas maior ingestão de gorduras poliinsaturadas do que os não adventistas. Entre os adventistas, a mortalidade e a incidência de diabetes (bem como de outras doenças) foi menor do que no grupo controle.

Ingestão de leite e hipertens��o

Considerando a associação entre diabetes tipo 2 e outras características da síndrome metabólica, a relação entre o consumo de leite e a hipertensão é também interessante. Foi mostrado que a introdução de produtos lácteos com baixo teor de gordura em uma dieta rica em frutas e vegetais, resultando em uma dieta com menos gordura saturada e total do que a dieta ocidental comum, pode substancialmente reduzir a pressão sangüínea.

No estudo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension - Medidas Dietéticas para Suspender a Hipertensão), os efeitos de padrões dietéticos na pressão sangüínea foi avaliado em adultos com ou sem hipertensão (pressão sistólica < 160 mmHg, pressão diastólica de 80 a 95 mmHg) (7). As pessoas receberam durante oito semanas uma dieta controle, rica em frutas e vegetais ou uma dieta "combinação", rica em frutas, vegetais e produtos lácteos com baixo teor de gordura, com reduzida gordura saturada e total.

A ingestão de sódio e o peso corpóreo foram mantidos em níveis constantes. A dieta combinação reduziu a pressão sangüínea sistólica e diastólica em 5,5 e 3,0 mmHg a mais, respectivamente, do que a dieta controle; a dieta de frutas e vegetais reduziu a pressão sistólica sangüínea em 2,8 mmHg a mais e a diastólica em 1,1 mmHg a mais do que a dieta controle.

Entre as 133 pessoas com hipertensão (pressão sistólica > ou = a 140 mmHg, pressão diastólica > ou = a 90 mmHg, ou ambos), a dieta combinação reduziu as pressões sistólica e diastólica em 11,4 e 5,5 mmHg a mais, respectivamente, do que a dieta controle; entre as 326 pessoas sem hipertensão, as reduções correspondentes foram 3,5 mmHg e 2,1 mmHg.

Acredita-se que os vegetarianos estritos, bem como os lactovegetarianos têm menores pressões sangüíneas do que a população em geral considerando ajustes de idade, sexo e peso corpóreo (8). Entretanto, em um estudo feito por Sacks e Kass (9), o consumo de produtos lácteos foi associado com maior pressão sangüínea em lactovegetarianos.

O consumo de queijos e manteiga foi correlacionado significantemente com a pressão sangüínea, implicando que o alto teor de gordura poderia ser um desencadeador de hipertensão. Isso pode ser explicado pela inibição da liberação do óxido nítrico das células endoteliais pelo ácido palmítico (10). Em estudos de intervenção, entretanto, não foi demonstrado impacto da gordura animal na pressão sangüínea.

Isso foi deduzido pelas seguintes descobertas: (1) uma dieta de quatro semanas contendo carne (250 g/d) após duas semanas de uma dieta estrita vegetariana não produziu aumento na pressão sangüínea e (2) uma dieta lactovegetariana de baixo teor de gordura por três meses não produziu redução na pressão sangüínea em não vegetarianos (9). Entretanto, um efeito direto na pressão sangüínea de uma dieta contendo produtos lácteos ricos em gordura, mas não carne, não foi analisada.

Sugeriu-se que a ingestão moderada de produtos de origem animal por lactovegetarianos pode ser um sinalizador de uma grande ingestão de outros componentes potencialmente benéficos dos vegetais (9). Por outro lado, pode-se supor dos estudos citados acima que a redução da gordura (ácidos graxos saturados) reduz os componentes diabetogênicos e revela os efeitos protetores dos ingredientes lácteos.

Um destes componentes protetores pode ser o cálcio. De acordo com uma meta-análise de 23 estudos de populações, o consumo de cálcio dietético é inversamente associado com a pressão sangüínea (10). Em um estudo de coorte na Califórnia, o consumo significantemente menor de cálcio do leite foi reportado em homens hipertensivos versus homens com pressão normal (mas não em mulheres) e a associação foi independente da idade e obesidade.

Em uma sub-amostra de homens desta coorte, o efeito da ingestão total de cálcio na dieta pelos produtos lácteos foi estimado após análise da dieta durante 24 horas. Novamente, os homens hipertensivos consumiam significantemente menos cálcio do que os de pressão normal. Em homens, tanto os níveis de pressão sistólica como diastólica foram inversamente associados com a ingestão de cálcio dos produtos lácteos. Após controle da idade, obesidade e álcool, a pressão diastólica foi negativamente e significantemente associada com a ingestão de cálcio dos produtos lácteos, e a pressão sistólica foi similarmente associada com o cálcio do leite (11).

Abbott et al. (12), referindo-se aos dados do Programa do Coração de Honolulu, examinaram a influência do cálcio da dieta e da ingestão de leite no derrame tromboembólico durante 22 anos de acompanhamento de homens de meia-idade. Os homens que não bebiam leite apresentaram derrame a uma taxa duas vezes maior do que os homens que consumiam cerca de 453,592 gramas de leite por dia ou mais.

Enquanto a taxa de derrame caiu com o aumento do consumo de leite, o declínio no risco de derrame com o maior consumo foi modesto para aqueles que consumiam menos de 453,592 gramas por dia. O consumo de cálcio dietético também esteve associado com a redução de derrame, apesar desta associação ser confundida com o consumo de leite. A ingestão de cálcio de fontes não lácteos não foi relacionada com o derrame, sugerindo que outros constituintes ou covariáveis relacionadas ao consumo de leite podem ser importantes.

Neste contexto, a liberação de peptídeos das proteínas do leite bovino inibindo a enzima conversora da angiotensina (ACE) - enzima responsável pela conversão da Angiotensina I em Angiotensina II, importante no controle da pressão arterial - deve ser mencionada (13-15). Em estudos in vitro e in vivo, seu efeito foi demonstrado.

Em um estudo clínico, o hidrolisado de caseína mostrou reduzir a pressão sangüínea em humanos (16). Pode também haver um impacto no metabolismo de carboidratos, uma vez que as substâncias inibidoras da ACE mostraram aumentar a sensibilidade à insulina (17,18).

Ingestão de leite e resposta glicose/insulina

A influência do consumo de leite (comparado com refeições contendo lactose, glicose ou frutose) nas respostas de glicose e insulina foi analisada por Aro et al. (19) com relação ao impacto dos diferentes carboidratos. A resposta de glicose foi significativamente maior após as refeições contendo glicose e menor após as refeições contendo frutose quando comparado com outras refeições.

A resposta à insulina foi significantemente maior após refeições de lactose e glicose do que após refeições de frutose e leite. Após refeições de leite e lactose, as respostas de glicose sangüínea foram similares, enquanto a resposta à insulina foi significantemente menor após uma refeição de leite.

Uma vez que a lactose foi aparentemente absorvida de forma similar nas duas refeições, a diferença na resposta à insulina foi sugerida como sendo devido aos diferentes efeitos insulinogênicos dos componentes protéicos ou às diferenças nas propriedades físicas das respectivas refeições.

Em contraste, Gannon et al. (20) mostraram que a resposta de glicose ao leite pode ser prevista pela resposta de glicose aos carboidratos constituintes da lactose, enquanto que a resposta de insulina observada foi várias vezes maior do que a esperada da resposta de glicose.

Em outros estudos, a resposta glicêmica e os requerimentos de insulina e secreção de insulina após a ingestão de glicose, leite, café da manhã continental (baixas fibras, baixas proteínas, alta gordura) e inglês (altas fibras, altas proteínas) de mesmo teor de carboidratos foi comparada em voluntários saudáveis e com diabetes tipo 1 e tipo 2 (21). Em diabéticos do tipo 1, os pesquisadores mostraram os maiores requerimentos de insulina após o consumo do café da manhã continental.

Dez por cento menos insulina foi requerida após o leite e 30% menos após o café da manhã inglês. Em diabéticos do tipo 2, não houve diferenças significativas nos requerimentos de insulina entre as três refeições. A insulina endógena liberada foi, no entanto, muito mais pronunciada após o leite.

A resposta glicêmica em indivíduos saudáveis não teve relação com esses requerimentos de insulina. Os cafés da manhã continental e inglês tiveram efeitos glicêmicos similares, enquanto o leite produziu somente 30% de resposta de glicose observada após o café da manhã continental e mais rápida e de menor duração liberação de insulina.

Gordura do leite

Com relação a seu teor de gordura, o leite e os produtos lácteos ricos em gordura contribuem consideravelmente com a ingestão dietética de gordura. A preferência por refeições ricas em gordura (resultando em altos níveis de ácidos graxos livres) tem sido considerada como um fator patogênico (22). De acordo com estudos epidemiológicos, o consumo de dietas ricas em gordura (saturada) está associado com resistência à insulina, obesidade e maior prevalência de diabetes (23,24).

É particularmente difícil quantificar a contribuição da gordura do leite para o desenvolvimento de diabetes porque o consumo de leite é variável e o leite não é normalmente a única fonte de gordura animal da dieta. Um alto consumo de leite pode ser um sinal de preferência geral por gordura animal e, desta forma, estar relacionado ao consumo de carne em pessoas com risco de desenvolver diabetes do tipo 2.

A gordura do leite é muito rica em ácidos graxos saturados (cerca de 60%), predominantemente ácido palmítico, esteárico e mirístico. O principal ácido graxo monoinsaturado é o ácido oléico, representando 25%. Os ácidos graxos poliinsaturados (acido linoléico e linolênico) ocorrem em menores concentrações (cerca de 2%).

Além disso, a gordura do leite contém uma quantidade considerável de ácidos graxos trans (AGT), predominantemente o trans-ácido vacênico, originado da fermentação bacteriana de ruminantes. A concentração total de AGT no leite cru varia entre 1,5% e 6,5% (25,26). Além disso, os AGTs são gerados durante o processamento de produtos lácteos (tratamento térmico, fermentação).

O leite é também uma importante fonte de ácido linoléico conjugado (CLA). O CLA é ima mistura de isômeros posicionais (duplas ligações nas posições 9 e 11 ou 10 e 12) e gemoetricas (cis ou trans) derivados do ácido linoléico, com as formas 18:2 c9,t11 e 18:2 t9,c11 sendo as mais biologicamente ativas. O leite é uma importante fonte de CLA uma vez que este é gerado durante a hidrogenação de ácidos graxos insaturados por bactérias em ruminantes.

A concentração de CLA no leite variou entre 0,2% e 1,8% em um estudo da Suécia (27) e depende bastante das condições de alimentação da vaca e de parâmetros de processamento (28). Foram atribuídos ao CLA propriedades anti-carcinogênicas (29,30), imunoestimulatórias (31) e anti-arterogênicas (32) ao CLA.

Com relação à composição de ácidos graxos do leite, diferentes efeitos nos níveis de lipoproteínas séricas devem ser considerados. Entre os ácidos graxos saturados, os ácidos láurico, mirístico e palmítico mostraram elevar o colesterol total e LDL. O ácido esteárico, entretanto, difere dos outros ácidos graxos saturados, tendo um efeito meio que neutro nos lipídios do sangue. O ácido oléico monoinsaturado tem um efeito protetor contra a arterogênese devido a seus efeitos positivos nos lipídios do sangue (32).

Pesquisas mostraram que os AGTs elevam os níveis de colesterol total e LDL (33). Em contraste, o CLA tem um efeito protetor: coelhos alimentados com uma dieta semi-sintética (14% de gordura e 0,1% de colesterol) suplementados com 0,5% de CLA tiveram redução dos níveis de colesterol total e LDL, bem como de triglicérides, e menos arteriosclerose do que os coelhos alimentados com a mesma dieta, mas sem CLA (31).

Também foi demonstrado que os ácidos graxos atuam na patogênese da diabetes. Uma dieta enriquecida com ácidos graxos saturados e ácidos graxos trans mostrou elevar a resposta de insulina pós-prandial em pacientes obesos com diabetes do tipo 2 após uma refeição teste, enquanto a resposta de glicose permaneceu sem mudanças (34).

Um estudo recente descreveu as implicações do CLA na tolerância à glicose (35). O CLA mostrou normalizar a tolerância à glicose prejudicada e melhorar a hiperinsulinemia em ratos pré-diabéticos. Os efeitos de sensibilização à insulina foram reportadados com sendo, pelo menos em parte, devido à ativação do receptor ativado pelo proliferador peroxisoma (PPAR) gama.

Alimentando ratos com diferentes concentrações de CLA (0,5% a 1,5%), Belury e Kempa-Steczko (36) reportaram um menor ganho de peso comparado com ratos alimentados com dieta sem CLA. O aumento do CLA na dieta foi associado com redução de linoleato em fosfolipídeos hepáticos e aumento de oleato e decréscimo de araquidonato em lipídios neutros.

Os autores sugerem que o CLA pode afetar o metabolismo de interconversão de ácidos graxos no fígado e, através disso, modificar a composição de ácidos graxos e o metabolismo de eicosanóides em tecidos extra-hepáticos.

Uma vez que pacientes com diabetes tipo 2 freqüentemente apresentam elevados níveis de ácidos graxos, os efeitos diretos de certos ácidos graxos na função pancreática foram analisados por experimentos in vitro. Zhou e Grill (37) mostraram que a exposição de longo prazo das ilhotas pancreáticas aos ácidos graxos (palmitato, oleato e octanoato) inibiu a secreção de insulina induzida pela glicose e a biossíntese da mesma in vitro.

Foi demonstrado que o palmitado induziu aumentos no teor de triglicérides das ilhotas e a exposição de longo prazo ao palmitato também induziu um efeito inibitório da oxidação de ácidos graxos no metabolismo da glicose que é independente de triglicérides (38). Recentemente reportou-se que os ácidos graxos trans afetaram a liberação de insulina nas ilhotas de ratos em contraste com seus isômeros cis correspondentes (39).

As células das ilhotas, entretanto, não respondem aos ácidos graxos somente pelas alterações na secreção de insulina, mas também, pela proliferação (40). Alguns ácidos graxos - oléico e α-linoléico - induziram a proliferação de ilhotas em ratos neonatais, enquanto outros não tiveram efeito. Especula-se que a hiperinsulinemia encontrada nos estágios iniciais da síndrome metabólica pode ser favorecida pela indução do aumento da celularidade nas ilhotas no início da infância.

Conclusões

Uma relação entre o consumo de leite não materno por bebês e o desenvolvimento de diabetes tipo 2 somente foi encontrada em um estudo em Prima Indians. Como a prevalência de diabetes entre essas pessoas é muito alta (também em bebês amamentados) e o fato de os problemas de saciedade e higiene que acompanham o consumo de leite pela mamadeira poderem contribuir com o subseqüente desenvolvimento de diabetes, a associação é questionável.

Quanto ao consumo de leite depois da infância, o consumo de leite integral e produtos lácteos ricos em gordura em grandes quantidades contribui substancialmente para a ingestão de gordura (saturada), que está associada com o desenvolvimento de síndrome metabólica (incluindo obesidade, hipertensão, hiperlipidemia e arteriosclerose). Em contraste, a adição de produtos lácteos com baixo teor de gordura a uma dieta vegetariana mostrou ter um efeito positivo na pressão sangüínea e o consumo de leite e queijos não mostrou associação com a mortalidade relacionada à diabetes, embora neste último estudo não tenha sido informado o teor de gordura dos produtos.

Entre os diferentes componentes da gordura do leite, o colesterol, os ácidos graxos saturados (exceto ácido esteárico) e os ácidos graxos trans foram considerados desfavoráveis, enquanto o ácido oléico, CLA e peptídeos inibidores da ACE das proteínas do leite podem potencialmente exercer efeitos protetores com relação ao desenvolvimento de síndrome metabólica ou arteriosclerose.

Com relação aos efeitos diretos na liberação de insulina, os ácidos graxos saturados e os trans, além do ácido oléico, mostraram ter um efeito negativo na função das ilhotas in vitro, enquanto o CLA mostrou aumentar a sensibilidade à insulina.

Entretanto, potenciais efeitos desfavoráveis ou benéficos do leite não podem ser atribuídos ao mecanismo de ação de um único ácido graxo ou outros componentes observados in vitro, uma vez que uma mistura de componentes positivos e negativos é sempre ingerida. Desta forma, a eliminação de componentes desvantajosos e o enriquecimento com os benéficos pode ser a solução. Atualmente, recomenda-se o consumo de produtos lácteos com baixo teor de gordura.

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Artigo baseado no trabalho "Milk and Diabetes", de Jürgen Schrezenmeir, PhD, e Alexandra Jagla, PhD, do Institute of Physiology and Biochemistry of Nutrition, Federal Dairy Research Center, Kiel, Alemanha, publicado no Journal of the American College of Nutrition, Vol. 19, No. 90002, 176S-190S (2000).