Introdução

A cada ano, 600 mil norte-americanos têm um derrame, sendo que 159 mil morrem desta doença (1). Os derrames representam 17% das doenças cardiovasculares (DCV) e as taxas de morte são 35% maiores em negros do que em brancos (2).

Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicam que os Derrames Cerebrais ou Acidente Vascular Cerebral (AVC) são a terceira maior causa de morte natural e a primeira de incapacitação física e intelectual. Ainda segundo a OMS, mais de 5 milhões de pessoas morrem todos os anos devido ao AVC e aproximadamente um entre quatro homens e uma entre cinco mulheres poderão ter um derrame até os 85 anos de idade.

No Brasil, os acidentes cardiovasculares são a principal causa de morte, responsáveis por cerca de 30% dos óbitos do país e, a cada três mortes por eventos cardiovasculares, duas são por derrame cerebral e uma por infarto do miocárdio. A taxa de mortalidade por acidentes cérebro-vasculares no país supera 74%, enquanto na Argentina esse índice é de 72,7%. Em indivíduos acima de 60 anos de idade, o derrame cerebral é causado em 80% das vezes por eventos isquêmicos, ou seja, falta de fluxo sanguíneo ao cérebro.

A maioria dos derrames pode ser classificada como isquêmico, no qual o tecido danificado ou morte é causado pelo bloqueio do fornecimento de sangue ao cérebro pela embolia. Os coágulos podem se partir de placas ateroscleróticas e bloquear artérias obstruídas pelas placas. Uma proporção muito menor dos derrames é de origem hemorrágica; neste caso, o sangue escapa dos vasos sangüíneos indo para o espaço subdural ou dentro dos tecidos, pressionando as células e, eventualmente, levando ao mau funcionamento ou morte.

As diretrizes da Associação Nacional de Derrames (3) e da Associação Americana do Coração (4), ambas dos EUA, para prevenção de um primeiro derrame identificam 10 importantes fatores de risco para esta doença, sendo seis médicos (hipertensão, infarto do miocárdio, fibrilação auricular, diabetes, lipídios sangüíneos e doença assintomática da artéria carótida), e quatro relacionados ao estilo de vida (cigarro, uso excessivo de álcool, inatividade física e dieta pobre). Apesar de os fatores de risco variarem em intensidade para os dois tipos de derrames, todos eles contribuem para o risco nos dois tipos da doença. O consumo de leite, ou cálcio, potássio e magnésio, três minerais encontrados em grandes quantidades no leite, afeta pelo menos quatro desses 10 fatores de forma benéfica, isto é, pressão sangüínea, resistência à insulina, agregação plaquetária e processos ateroscleróticos.

Alimentos lácteos e derrame

Pelo menos dois trabalhos até agora foram publicados relacionando o consumo de alimentos lácteos com a incidência de derrame. Primeiro, Abbott et al. (5), no Programa Coração de Honolulu, mostraram que homens com ancestralidade japonesa de idade entre 55 e 68 anos e que não eram consumidores de leite apresentaram taxa de derrame trombo-embólico duas vezes maior do que os homens que consumiam dois ou mais copos de 240 mL de leite por dia (7,9 casos versus 3,7 casos por 100, respectivamente). Apesar de a ingestão total de cálcio na dieta estar associada com o risco reduzido de derrame, a ingestão deste elemento a partir de fontes não lácteas não esteve relacionada com a incidência de derrames. Essas descobertas sugerem que outros constituintes do leite, possivelmente o potássio, podem ser importantes além do cálcio. Os 480 mL de leite que mostraram efeito protetor contêm 740 mg de potássio. A ingestão de magnésio não foi avaliada.

O segundo estudo, feito por Iso el al. (6) mostrou no Estudo de Saúde de Enfermeiras que a ingestão de três minerais abundantes no leite, cálcio, potássio e magnésio, estava associada com a redução relativa de riscos de derrames isquêmicos, mas não com outros tipos de derrames. Os dados desta pesquisa sugeriram que tanto o cálcio como o potássio obtidos dos alimentos lácteos contribuem para a redução do risco de derrame isquêmico, com um possível benefício do magnésio.

Nutrientes dos alimentos lácteos e derrame

Apesar das pessoas consumirem alimentos, e não nutrientes individualmente, alguns estudos examinaram a associação das ingestões de cálcio, potássio e magnésio em uma dieta na incidência individual de derrame. O nutriente mais estudado foi o potássio. Em 1988, um estudo (7) mostrou que, de forma geral, após o ajuste para energia, idade e sexo, cada 10 mmol de potássio estava associado com uma redução de 40% no risco de derrame, independentemente da pressão sangüínea; 240 mL de leite contêm 9,5 mmol de potássio (381 mg). As ingestões de cálcio e magnésio não foram associadas com o risco de derrame quando consideradas individualmente.

Em um estudo prospectivo de oito anos com homens profissionais de saúde, pesquisadores (8) mostraram que o potássio, o magnésio e as fibras de cereais foram cada um inversamente associados ao risco de derrame. Apesar de significante quando o grupo inteiro foi considerado, essas associações desapareceram em homens com pressão sangüínea normal, mas se fortaleceram em homens hipertensivos quando os dois sub-grupos foram analisados separadamente. As ingestões de potássio e magnésio estiveram altamente correlacionadas. Nem a ingestão total de cálcio nem a ingestão de cálcio de alimentos lácteos foram associadas com o risco de derrame neste estudo.

Outro estudo (9) mostrou resultados similares na Pesquisa Nacional de Saúde e Análise Nutricional, em um estudo epidemiológico. O aumento na ingestão de potássio foi inversamente associado com a mortalidade por derrame, mas somente em homens hipertensivos e em homens negros. A maior taxa de risco em homens negros pode estar relacionada com sua menor ingestão de potássio comparada com homens brancos.

Alimentos lácteos e pressão sangüínea

Elevada pressão sangüínea é um forte fator de risco para derrames (3,4). Apesar da presença de hipertensão ser um importante risco, 50% dos derrames ocorrem em indivíduos com pressão sangüínea normal (3); deste modo, reduções na pressão sangüínea mesmo dentro da variação normal são benéficas.

Resultados do estudo de intervenção denominado Medidas Dietéticas para Interromper a Hipertensão (Dietary Approaches to Stop Hypertension - DASH) (10) foram similares aos do estudo de Fang et al. (9), isto é, indivíduos hipertensivos apresentaram maiores reduções na pressão sangüínea com a adição de leite. A ingestão dietética de cálcio, potássio e magnésio na dieta combinada do DASH, que inclui 360 mL de leite com baixo teor de gordura ou livre de gordura, 86 gramas de iogurte e 39 gramas de queijos, foram 731, 314 e 57 mg maiores, respectivamente, do que em dietas com frutas e vegetais pobres em alimentos lácteos. A substituição de alimentos lácteos por 33 gramas de carnes vermelhas e de frango e 17 gramas de gordura e óleo em uma dieta rica em frutas e vegetais por oito semanas resultou em um maior decréscimo na pressão sangüínea de 2,7/1,9 mmHg no grupo total de 459 participantes; entretanto, a redução foi maior em uma minoria (3,2/3,6) e nos participantes com estágio 1 de hipertensão (4,1/7,2). A dieta combinada do DASH, que contém três porções de alimentos lácteos diariamente, foi duas vezes mais efetiva em americanos afro-descendentes e naqueles com hipertensão (12).

As primeiras dietas DASH continham um nível moderado e típico de sódio de 3000 mg/dia (130 mmol). Menores ingestões de sódio foram recomendadas para indivíduos hipertensivos (13). A suplementação com potássio e cálcio mostrou-se menos efetiva quando dietas com menor nível de sódio foram consumidas (14); sendo assim, a interação da combinação de dietas com três níveis de sódio foi analisada no estudo denominado DASH II. O DASH II foi um estudo de intervenção comparando a dieta típica norte-americana (controle) com uma dieta combinada com ingestão de leite junto com três níveis de sódio: 143 mmol, ingestão típica norte-americana; 106 mmol, levemente acima do limite superior das diretrizes nutricionais atuais; e 65 mmol, um nível possivelmente adequado. A maior redução na pressão sangüínea foi encontrada no grupo que consumiu a dieta combinada com a menor ingestão de cálcio, com uma redução de 8,9 e 4,5 mmHg na pressão sangüínea sistólica (PSS) e pressão sangüínea diastólica (PSD), respectivamente (15). Outros estudos (16,17) publicaram recentemente revisões extensivas sobre estudos clínicos e observacionais sobre a relação do cálcio dietético e da pressão sangüínea com a análise do metabolismo do mineral e os resultados da dieta DASH.

Houve cinco estudos sobre a ingestão de altas e baixas quantidades de alimentos lácteos e sua relação com a pressão sangüínea. Um subgrupo de 27 indivíduos hipertensivos mostrou uma redução na pressão sangüínea de 9/3 mmHg (18). Beresteijn et al. (19) mostraram que a suplementação de mulheres jovens com pressão sangüínea normal com um litro de leite diariamente por seis semanas resultou em uma redução de 3 mmHg na pressão sangüínea sistólica, sem efeito na pressão sangüínea diastólica. Outro estudo (20) mostrou que 600 mg/d de cálcio na forma de iogurte foram mais efetivos do que suplementos de carbonato de cálcio na redução da pressão sangüínea sistólica e no cálcio intracelular em hipertensivos diabéticos negros não dependentes de insulina. Em contraste, outro estudo (21) não mostrou diferenças na pressão sangüínea clínica em um estudo de quatro semanas com seis homens com pressão normal e sete com hipertensão suave consumindo baixa quantidade de cálcio (400 mg) e alta quantidade de cálcio (1500 mg de produtos lácteos). Entretanto, Buchner et al. (22) analisaram esses dados e encontraram que a diferença média para pressão sangüínea sistólica foi de -9 mmHg nos sete indivíduos hipertensivos, sem ter havido diferença na pressão sangüínea diastólica. Recentemente, Green el al. (23) reportaram que indivíduos que viviam livremente com pressão sangüínea normal que consumiam 480 mL (dois copos) de leite desnatado diariamente por oito semanas reduziram sua pressão sangüínea sistólica em 3 mmHg.

Os efeitos modestos do leite na pressão sangüínea podem ter ocorrido devido ao aumento relativamente pequeno no leite, isto é, somente 184 mL a mais do que a ingestão habitual de 296 mL, e ao fato de os indivíduos terem pressão normal.

Em outro estudo (24), 204 idosos saudáveis aumentaram seu consumo de leite de menos de 1,5 para 2,9 porções por dia. Apesar de a pressão sangüínea ter decrescido levemente tanto no grupo controle como no grupo que aumentou o consumo de leite quando considerada como um todo, nos 32 indivíduos com pressão sangüínea elevada no grupo que aumentou a ingestão de leite houve queda de 3,8 mmHg na pressão sangüínea diastólica comparado com a queda de apenas 0,8 mmHg no grupo controle. De forma geral, os dados mostram que as pessoas hipertensivas são mais suscetíveis aos benefícios do aumento do consumo de leite.

Análises sobre os efeitos da suplementação com cálcio, potássio e magnésio na pressão sangüínea também foram publicadas. Para o cálcio, um estudo (25), a suplementação com cálcio levou a uma redução estimada na pressão sangüínea de 2,1 mmHg para a sistólica e de 1,1 mmHg para a diastólica em nove experimentos com cálcio, com diferentes projeções; valores comparáveis para suplementação não dietética de cálcio foram reduções de 1,1 e 0,9 mmHg, respectivamente, que, apesar de menores, não foram significantemente diferentes. O mesmo estudo reportou que houve uma consistência maior nos resultados para o cálcio dietético do que para os experimentos com cálcio não dietético.

Com relação ao potássio, um estudo (14) concluiu que a suplementação com este elemento reduziu a pressão sangüínea média em 1,8/1,0 mmHg em indivíduos com pressão normal e 4,4/2,5 mmHg em pessoas hipertensivas. Um outro estudo (29) revisou 29 trabalhos sobre a suplementação com magnésio e a pressão sangüínea e concluiu que houve uma associação negativa entre a ingestão de magnésio e a pressão. Entretanto, eles não foram capazes de quantificar a magnitude desta associação devido a problemas de metodologia.

Estudos sobre a suplementação com combinações de minerais foram inconsistentes em seus efeitos na pressão sangüínea. Um estudo (27) suplementou pacientes hipertensivos com 60 mmol/d de potássio, e então, com 60 mmol/d de potássio junto com 20 mmol de magnésio durante oito semanas cada. A suplementação com potássio reduziu a pressão sangüínea em 12,1/13,1 mmHg; a adição de magnésio não teve efeitos adicionais.

Outro estudo (28) feito com 97 idosos hipertensivos substituiu o sal das refeições e alguns alimentos preparados com sal comum (cloreto de sódio) com alimentos similares e sal preparado com um sal rico em potássio e magnésio. A pressão sangüínea caiu 9,7 e 4,2 mmHg para sistólica e diastólica, respectivamente, durante oito semanas, e permaneceram neste nível durante as 16 semanas finais do estudo.

Um estudo feito em 1995 (29) distribuiu aleatoriamente pacientes hipertensivos em quatro grupos: a) grupo que recebeu 60 mmol/d de potássio mais 25 mmol/d de cálcio; b) grupo que recebeu 60 mmol/d de potássio mais 15 mmol/d de magnésio; c) grupo que recebeu os três minerais; e d) grupo placebo. Depois de seis meses, as diferenças na pressão sangüínea foram pequenas e não significantes. Considerando que somente indivíduos que têm hábitos de baixa ingestão de potássio, magnésio e cálcio seriam responsivos, Sacks et al. (30) então suplementaram mulheres com pressão sangüínea normal com esses minerais. Somente o potássio, sozinho ou combinado com cálcio e magnésio, reduziram a pressão sangüínea, e somente modestamente, 2,0/1,7 mmHg. De forma geral, os dados indicam que a concentração de potássio no leite é o principal causador da redução na pressão sangüínea, com menores reduções geradas por sua alta concentração de cálcio e magnésio.

Recentemente a Administração para Alimentos e Drogas (Food and Drug Administration - FDA) aprovou a afirmação de que "dietas contendo alimentos que são boas fontes de potássio e pobres em sódio podem reduzir os riscos de alta pressão sangüínea e derrame" (31). Os alimentos qualificados precisam conter pelo menos 350 mg de potássio, <140 mg de sódio; <3 gramas de gordura total, <1 grama de gordura saturada e não mais de 15% da energia oriundo de ácidos graxos saturados. Vários alimentos lácteos com baixo teor de gordura se encaixam neste perfil, incluindo leite e iogurte desnatado.

Outros efeitos cardiovasculares dos alimentos lácteos e seus nutrientes

As reduções na pressão sangüínea revistas acima não são suficientes para serem totalmente responsáveis pela magnitude da redução dos derrames reportada nos estudos de Iso et al. (7) e de Ascherio et al. (9); desta forma, não é surpreendente que outros mecanismos protetores tenham sido demonstrados para os alimentos lácteos e seus nutrientes.

Um estudo (32) levantou a hipótese a partir de sua análise e síntese de dados de que a hipertensão e suas desordens associadas em condições como síndrome metabólica, obesidade, hiperlipidemia (excesso de lipídios) e resistência à insulina estão todos relacionados com um nível elevado de cálcio intracelular e uma redução do nível de magnésio intracelular. Esses distúrbios iônicos celulares têm sido claramente relacionados com vasoconstrição, aumento na agregação plaquetária e trombose, resistência à insulina e sensibilidade ao sal. O metabolismo divalente de cátions alterado pode ser afetado por manipulações dietéticas de cálcio, magnésio, potássio e sódio em direções paralelas àquelas vistas nos estudos epidemiológicos e clínicos descritos acima.

Similarmente para o potássio, Young et al. (33) revisou evidências que fornecem uma base para quatro outros possíveis mecanismos. Uma elevação no potássio do plasma tem os seguintes efeitos: 1) inibe a formação de radicais livres a partir de células do endotélio dos vasos sangüíneos e de macrófagos; 2) inibe a proliferação de células da musculatura lisa vascular; 3) inibe a agregação plaquetária e a trombose arterial; e 4) reduz a resistência vascular renal e aumenta a taxa de filtração glomerular (indicador da função renal).

Apesar de não ter sido estudado tão extensivamente como o cálcio e o potássio devido às dificuldades técnicas em sua medição, o magnésio parece regular o tônus e a reatividade dos vasos sangüíneos de uma forma similar pela modulação intracelular de cálcio, sódio, potássio e pH (34). As manifestações incluem arritmias, hipertensão, aumento na agregação plaquetária e aterosclerose. Várias possíveis vias bioquímicas foram revisadas por Laurant e Touyz (35).

O consumo de leite e/ou queijos, mas não de carnes ou peixes, foi inversamente associado com o antígeno ativador do plasminogênio do tipo tecidual (t-PA) tanto em homens como em mulheres (36). O t-PA converte plasminogênio em plasmina que, por sua vez, degrada fibrina, com isso, dissolve os coágulos do sangue; dessa forma, um alto nível de t-PA é benéfico com relação às doenças cardiovasculares. Como os anticorpos bloqueiam esta atividade favorável, os pesquisadores interpretaram os menores níveis de antígeno t-PA associados com o consumo de alimentos lácteos como um redutor do risco de formação de coágulos. Não houve associação com o cálcio dietético total; os pesquisadores não analisaram uma possível associação com o potássio e o magnésio dietético.

Alimentos lácteos, nutrientes e resistência à insulina

Os alimentos lácteos contribuem com 16% da ingestão diária de magnésio fornecido pelos alimentos (37). Tanto os níveis dietéticos como no soro do magnésio foram associados com o aumento da insulina no jejum e com a absorção de glicose em indivíduos não diabéticos.

Os pesquisadores do Estudo de Aterosclerose em Comunidades reportaram que, em 12,7 mil participantes sem a doença, os níveis de magnésio no soro foram inversamente associados com a insulina sérica em jejum, glicose e pressão sangüínea sistólica (38). O magnésio dietético foi inversamente associado com a insulina sérica em jejum, colesterol HDL no plasma, pressão sistólica e diastólica. Um estudo (39) mostrou que houve uma correlação significante na ingestão dietética de magnésio e potássio com a soma nos níveis de insulina durante um teste de tolerância oral para glicose. Os indivíduos resistentes à insulina têm 19% menos ingestões de magnésio e 25% menos de potássio pela dieta do que as pessoas sensíveis à insulina; as ingestões de cálcio foram menores também, mas não significantemente diferentes. Mais evidências de que a baixa ingestão de magnésio está associada com a resistência à insulina foram mostradas por Rosolova et al. (40). Eles mostraram que o magnésio sérico dentro de uma variação normal estava significantemente associado com as concentrações de insulina e glicose do plasma durante três horas de infusão de insulina e glicose. Os autores calcularam que a associação entre magnésio e sensibilidade à insulina representa cerca de 5% do efeito comparado com atividade física habitual e obesidade, cada um representando 20-25%.

A resistência à insulina é apenas uma das características que definem a síndrome metabólica, também conhecida como Síndrome X. Outras importantes características são hipertensão e hiperlipidemia, também fatores de risco para o derrame. Um estudo (41) mostrou que homens que consomem uma ou mais porções de alimentos lácteos por dia têm 40% menor prevalência de síndrome metabólica do que aqueles que consomem menos. Isso é similar à redução de riscos vista por Abbott et al. (5) no Programa Coração de Honolulu. A pressão sangüínea diastólica, glicose jejum, triglicérides e colesterol HDL, todos reduziram em homens com maior consumo de lácteos, enquanto somente a pressão sangüínea diastólica reduziu em mulheres consumindo mais produtos lácteos.

Conclusões

Apesar de limitadas, as evidências clínicas e bioquímicas revisadas acima apóiam a hipótese de que o consumo de produtos lácteos pode estar associado com a redução nos riscos de derrame. Os dois estudos prospectivos sobre consumo de alimentos lácteos e a incidência de derrame indicam que a maior ingestão destes alimentos reduz o risco. É difícil associar qualquer mineral dos produtos lácteos com o derrame porque um equilíbrio metabólico apropriado dos três é importante e devido às fortes correlações na ingestão de cálcio, magnésio e potássio quando são consumidos alimentos lácteos. De fato, as evidências revisadas acima indicam que, apesar de o potássio aparentemente ser o de maior efeito, todos os três minerais potencialmente contribuem para a redução de derrame. Ingestões adequadas de todos os três minerais são recomendadas pelo Comitê Nacional de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento de Pressão Sangüínea (13) dos EUA. Leite e produtos lácteos, que têm quantidades substanciais de potássio, cálcio e magnésio, são importantes fontes dietéticas de todos os três minerais. Além disso, o leite é um alimento com baixo nível de sódio, que, como visto no DASH II, fornece benefícios na redução da pressão sangüínea.

Estudos adicionais são necessários para avaliar os efeitos do consumo crônico de leite e alimentos lácteos em dietas controladas, não somente na pressão sangüínea, mas também, na sensibilidade à insulina, oxidação de lipídios e agregação plaquetária para investigar a ampla gama de possíveis mecanismos protetores.

Referências bibliográficas

1. Stroke. Chronic. Diseases and their Risk Factors. Centers for Disease Control and Prevention. CDC website https://www.cdc.gov/nccdphp/statbook/pdf/section2.pdf (accessed February 13, 2001).
2. Cooper R., Cutler J., Desvigne-Nickens P., Fortmann S. P., Friedman L., Havlik R., Hogelin G., Marler J., McGovern P., Morosco G., Mosca L., Pearson T., Stamler J., Stryer D., Thom T. Trends and disparities in coronary heart disease, stroke and other cardiovascular diseases in the United States. Circulation 2000;102:3137-3147
3. Gorelick P. B., Sacco R. L., Smith D. B., Alberts M, Mustone-Alexander L., Rader D., Ross J. L., Raps E., Ozer M. N., Brass L. M., Malone M. E., Goldberg S., Boos J., Hanley D. F., Toole J. F., Greengold N. L., Rhew D. C. Prevention of a first stroke. A review of guidelines and a multidisciplinary consensus statement from the National Stroke Association. J. Am. Med. Assoc. 1999;281:1112-1120
4. Goldstein L. B., Adams R., Becker K., Furberg C. D., Gorelick P. B., Hademenos G., Hill M., Howard G., Howard V. J., Jacobs B., Levine S. R., Mosca L., Sacco R. L., Sherman D. G., Wolf P. A., del Zoppo G. J. Primary prevention of ischemic stroke. American Heart Association. Circulation 2001;103:163-182
5. Abbott R. D., Curb J. D., Rodriguez B. L., Sharp D. S., Burchfiel C. M., Yano K. Effect of dietary calcium and milk consumption on risk of thromboembolic stroke in older middle-aged men. The Honolulu Heart Program. Stroke 1996;27:813-818
6. Iso H., Stampfer M. J., Manson J. E., Rexrode K., Hennekens C. H., Colditz G. A., Speizer F. E., Willett C. Prospective study of calcium, potassium, and magnesium intake and risk of stroke in women. Stroke 1999;30:1772-1779
7. Khaw K.-T., Barrett-Connor E. Dietary potassium and stroke-associated mortality. N. Engl. J. Med. 1987;316:235-240.
8. Ascherio A., Rimm E. B., Hernan M. A., Giovannucci E. L., Kawachi I., Stampfer M. J., Willett W. C. Intake of potassium, magnesium, calcium and fiber and risk of stroke among US men. Circulation 1998;98:1198-1204
9. Fang J., Madhavan S., Alderman M. H. Dietary potassium intake and stroke mortality. Stroke 2000;31:1532-1537
10. Appel L. J., Moore T. J., Ozarzanek E., Vollmer W. M., Svetkey L. P., Sacks F. M., Bray G. A., Vogt T. M., Cutler J. A., Windhauser M. M., Lin P.-H., Karanja N. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N. Engl. J. Med. 1997;336:1117-1124
11. Moore T. J., Vollmer W. M., Appel L. J., Sacks F. M., Svetky L. P., Vogt T. M., Conlin P. R., Simons-Morton G., Carter-Edwards L., Harsha D. W. Effect of dietary patterns on ambulatory blood pressure. Results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) trial. Hypertension 1999;34:472-477
12. Svetkey L. P., Simons-Morton D., Vollmer W. M., Appel L. J., Conlin P. R., Ryan D. H., Ard J., Kennedy B. M. Effects of dietary patterns on blood pressure. Subgroup analysis of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Randomized Clinical Trial. Arch. Intern. Med. 1999;159:285-293
13. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Sixth report. Arch. Intern. Med. 1997;157:2413-2446
14. Whelton P. K., He J., Cutler J. A., Brancati F. L., Apple L. J., Follmann D., Klag M. J. Effects of oral potassium on blood pressure: meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J. Am. Med. Assoc. 1996;275:1016-1022
15. Sacks F. M., Svetky L. P., Vollmer W. M., Appel L. J., Bray G. A., Harsha D., Obarzanck E., Conlin P. R., Miller E. R., III, Simons-Morton O. G., Karanja N., Lin D.-H. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N. Engl. J. Med. 2001;344:3-10
16. Miller G. D., DiRienzo D. D., Reusser M. E., McCarron D. A. Benefits of dairy product consumption on blood pressure in humans: a summary of the biomedical literature. J. Am. Coll. Nutr. 2000;19:147S-164S
17. McCarron D. A., Reusser M. E. Finding consensus in the dietary calcium-blood pressure debate. J. Am. Coll. Nutr. 1999;18:398S-405S
18. Bierenbaum M. L., Wolf E., Raff M., Maginnis W. P., Amer M. A., Kleyn D., Bisgeier G. The effect of dietary calcium supplementation on blood pressure and serum lipid levels. Nutr. Rep. Int. 1987;36:1147-1157
19. Van Beresteijn E.C.H., Van Schaik M., Schaafsma G. Milk: does it affect blood pressure? A controlled intervention study. J. Intern. Med. 1990;228:477-482
20. Zemel M. B., Gualdoni S., Walsh M. F., Komanicky P., Standley P., Johnson D., Fitter W., Sowers J. R. Effects of sodium and calcium on calcium metabolism and blood pressure regulation in hypertensive black adults. J. Hypertens. 1986;4(suppl. 5):S364-S366
21. Kynast-Gales S. A., Massey L. K. Effects of dietary calcium from dairy products on ambulatory blood pressure in hypertensive men. J. Am. Diet. Assoc. 1992;92:1497-1501
22. Bucher H. C., Cook R. J., Guyatt G. H., Lang J. D., Cook D. J., Hatala R., Hunt D. L. Effects of dietary calcium supplementation on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials. J. Am. Med. Assoc. 1996;275:1016-1022
23. Green J. H., Richards J. K., Bunning R., Bunning L. W. Blood pressure responses to high-calcium skim milk and potassium-enriched high-calcium skim milk. J. Hypertens. 2000;18:1331-1339
24. Barr S.I., McCarron D. A., Heaney R. P., Dawson-Hughes B., Berga S. L., Stern J. S., Oparil S. Effects of increased consumption of fluid milk on energy and nutrient factors, body weight and cardiovascular risk factors in healthy older adults. J. Am. Diet. Assoc. 2000;100:810-817
25. Griffith L. E., Guyatt G. H., Cook R. J., Bucher H. C., Cook D. J. The influence of dietary and nondietary calcium supplementation on blood pressure. An updated meta-analysis of randomized controlled trials. J. Hypertens. 1999;12:84-92
26. Mizushima S., Cuppauccio F. P., Nichols R., Elliott P. Dietary magnesium intake and blood pressure: a qualitative overview of the observational studies. J. Hum. Hypertens. 1998;12:447-453
27. Patki P. S., Singh J., Gokhale S. V., Bulakh P. M., Shrotri D. S., Patwardhan B. Efficacy of potassium and magnesium in essential hypertension. Br. Med. J. 1990;301:521-523
28. Geleijnse J. M., Witteman J.C.M., Bak A.A.A., den Breeijen J. H., Grobbee D. E. Reduction in blood pressure with a low sodium, high potassium, high magnesium salt in older subjects with mild to moderate hypertension. Br. Med. J. 1994;309:436-440
29. Sacks F. M., Brown L. E., Appel L. J., Borhani N. O., Evans D., Whelton P. Combinations of potassium, calcium and magnesium supplements in hypertension. Hypertension 1995;26(part 1):950-956
30. Sacks F. M., Willett W. C., Smith A., Brown L. E., Rosner B., Moore T. J. Effect on blood pressure of potassium, calcium and magnesium in women with low habitual intake. Hypertension 1998;31(part 1):131-138
31. Health Claim Notification for Potassium Containing Foods. U.S. Food and Drug Administration Center for Food Safety and Applied Nutrition. https://vm.cfsan.fda.gov/ dms/helm/k.html (accessed Jan. 19: 2001).
32. Resnick L. The cellular ionic basis of hypertension and allied clinical conditions. Prog. Cardiovasc. Dis. 1999;42:1-22
33. Young D. B., Lin H., McCabe R. D. Potassium's cardiovascular protective mechanisms. Am. J. Physiol. 1995;37:R825-R837
34. Rude R. K. Magnesium deficiency: cause of heterogenous disease in humans. J. Bone Miner. Res. 1998;13:749-758
35. Laurant P., Touyz R. M. Physiological and pathophysiological role of magnesium in the cardiovascular system: implications in hypertension. J. Hypertens. 2000;18:1177-1191
36. Mennen L. I., Balkau B., Vol S., D.E.S.I.R. Study Group Tissue-type plasminogen activator antigen and the consumption of dairy products. The D.E.S.I.R. Study. Thromb. Res. 1999;94:381-388
37. Gerrior S., Bente L. Nutrient Content of the US Food Supply, 1990-97. Home Economics Research Report No. 53 2001 Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion Washington, DC. March, 2001.
38. Ma J., Folsom A. R., Melnick S. L., Eckfeldt J. H., Sharrett A. R., Nabulsi A. A., Hutchinson R. G., Metcalf P. A. Associations of serum and dietary magnesium with cardiovascular disease, hypertension, diabetes, insulin and carotid arterial wall thickness: the ARIC study. J. Clin. Epidemiol. 1995;48:927-940
39. Humpries S., Kushner H., Falkner B. Low dietary magnesium is associated with insulin resistance in a sample of young, nondiabetic Black Americans. Am. J. Hypertens. 1999;12:747-756
40. Rosolova H., Mayer O., Jr, Reaven G. M. Insulin-mediated glucose disposal is decreased in normal subjects with relatively low plasma magnesium concentrations. Metabolism 2000;49:418-420
41. Mennen L. I., Lafay L., Peskens E. J.M., Novak M., Lepinay P., Balkau B. Possible protective effect of bread and dairy products on the risk of the metabolic syndrome. Nutr. Res. 2000;20:335-347
42. https://www.boehringeringelheim.com.br/conteudo_imprensa_texto.asp?conteudo=8&texto=258
43. https://www.saudebrasilnet.com.br/saude2.asp?secao=29&id=367

Fonte: Baseado em revisão feita por Linda K. Massey, do Food Science and Human Nutrition, Universidade do Estado de Washington, publicado no Journal of Nutrition, 131:1875-1878, 2001. Projeto apoiado em parte por pelo Conselho Nacional de Lácteos (National Dairy Council), Rosemont, Illinois, e pelo Centro de Pesquisa Agrícola da Universidade do Estado de Washington. Artigo publicado no site https://www.nutrition.org/ (American Society for Nutritional Sciences)