Introdução

A baixa ingestão de cálcio entre as pessoas atingiu um nível crítico (1-4). A ampla distância entre as recomendações de ingestão de cálcio (5) e o baixo consumo de cálcio (6,7) entre vários segmentos da população é particularmente problemática considerando a importância deste mineral para a saúde. Várias evidências científicas apóiam o papel benéfico do cálcio na redução do risco de uma série de doenças crônicas de considerável morbidade e impactos econômicos (8,9).

Os alimentos constituem a fonte prioritária de cálcio para que se supra seus requerimentos, de acordo com muitas organizações profissionais de saúde e médicos especialistas (1-4,9-14). A Associação Americana Dietética afirma que "a melhor estratégia nutricional para promover a saúde ótima e a redução nos riscos de doenças crônicas é escolher uma ampla variedade de alimentos" (13). O Painel de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento da Osteoporose do Instituto Nacional de Saúde (NIH) afirma que "a fonte preferencial de cálcio está nos alimentos ricos em cálcio, como os lácteos" (3).

Da mesma forma, o Painel de Especialistas em Ingestão Ótima de Cálcio (10) do NIH e a Associação Médica Americana (12) recomendam que o cálcio deve ser obtido principalmente de alimentos naturais, particularmente produtos lácteos. O leite e outros alimentos lácteos formam a principal fonte de cálcio da dieta, fornecendo 72% do cálcio disponível nos alimentos dos Estados Unidos (15). O baixo consumo de leite e outros alimentos lácteos é, em grande parte, responsável pelas baixas ingestões de cálcio (16).

Para pessoas que têm dificuldade em suprir suas necessidades de cálcio a partir dos alimentos naturalmente contendo cálcio, alimentos fortificados e suplementos são opções para ajudar a otimizar a ingestão deste mineral (3,10). Em resposta ao baixo consumo de cálcio, foram lançados vários produtos alimentícios e bebidas fortificadas com cálcio (17-22). Apesar de os alimentos e bebidas fortificados com cálcio poderem ajudar as pessoas a suprirem suas necessidades de cálcio, seu uso indiscriminado, especialmente à custa de alimentos e bebidas naturalmente contendo cálcio, é uma preocupação (17-22).

Muitos processadores de alimentos estão fortificando seus produtos com altos níveis de cálcio para ganhar vantagem no mercado sem considerar as conseqüências para a população como um todo. Com tantos alimentos e bebidas fortificadas com cálcio disponíveis atualmente, alguns indivíduos podem exceder o limite seguro ou o nível máximo tolerável, determinado pela Academia Nacional de Ciências (NAS) de 2.500 mg de cálcio por dia (5).

Baixo consumo de cálcio

As atuais recomendações dietéticas para cálcio são de 500 mg para crianças de 1 a 3 anos, 800 mg para crianças de 4 a 8 anos, 1.300 mg para adolescentes de 9 a 18 anos, 1.000 mg para adultos com idade de 19 a 50 anos e 1.200 para adultos com idade de 51 anos ou mais (5). No entanto, o consumo de cálcio da maioria da população é menor do que as recomendações dietéticas de cálcio (6,7).

De acordo com uma pesquisa feita nos Estados Unidos de 1989-1994 (NHANES III), a maioria das mulheres do país de todos os grupos étnicos de mais de 11 anos de idade não consome a quantidade recomendada de cálcio (6). Similarmente, dados de outra pesquisa de 1994-96 (CSFII) revelam que muitos grupos populacionais, particularmente adolescentes, mulheres mais velhas e idosos, consomem dietas contendo significantemente menos cálcio do que o recomendado (7). No geral, homens de todas as idades têm maiores consumos de cálcio do que as mulheres, presumivelmente devido às maiores ingestões de energia pelos homens.

A baixa ingestão de cálcio é de particular preocupação considerando as crescentes evidências científicas que suportam o papel benéfico do cálcio na saúde (8,9,23). O consumo de uma quantidade adequada de cálcio ou alimentos lácteos ricos em cálcio tem demonstrado reduzir os riscos de osteoporose (24,25), hipertensão (26,27) e outros fatores de riscos para doenças cardiovasculares (28,29), certos cânceres como o câncer de cólon (30-32), de mama (33,34), derrame (35) e pedras nos rins (36,37).

Pesquisas suportam um potencial papel benéfico do cálcio e dos produtos lácteos no controle do peso (38-41), bem como outras desordens, como síndrome pré-menstrual, síndrome do ovário policístico, intoxicação por chumbo e doença periodontal (9). Claramente, existem muitas boas razões de saúde e econômicas para otimizar o consumo de cálcio. A questão é como melhor suprir as necessidades de cálcio.

Os alimentos fortificados são uma resposta à crise de cálcio?

Para certos alimentos e bebidas, o FDA (Food and Drug Administration), dos EUA, estabeleceu padrões de identidade que especificam níveis apropriados de fortificação de nutrientes, como tiamina, niacina, riboflavina, ácido fólico, e ferro em produtos de grãos; vitaminas A e D no leite; e iodo no sal (13,42). A ingestão de alimentos fortificados que cumprem com estes padrões tem contribuído para a ingestão de nutrientes e o risco reduzido de doenças (5,13,43). Por exemplo, a fortificação do leite com vitamina D e a adição de iodo ao sal foram responsáveis por um declínio dramático nos casos de raquitismo e bócio, respectivamente, nos EUA.

Alguns alimentos são voluntariamente fortificados com nutrientes específicos, como o cálcio. Apesar de a fortificação voluntária poder expandir as opções de alimentos dos consumidores para suprir as recomendações de cálcio, o nível da fortificação de cálcio e os alimentos e bebidas fortificadas são arbitrários. Uma porção de alimentos fortificados com cálcio pode fornecer níveis de cálcio equivalente ao presente no leite (300 mg/copo) até níveis que se aproximam da recomendação diária de consumo (1.000 mg). Além disso, alimentos fortificados com cálcio podem ser densos em nutrientes (como é o caso do iogurte) ou pobres em nutrientes (como é o caso de doces).

O FDA alerta contra a fortificação aleatória de alimentos por causa do potencial de exceder ou ser muito baixa a fortificação na dieta dos consumidores e pelo risco de desequilíbrios no abastecimento de alimentos (42). Além disso, o FDA desestimula a adição indiscriminada de nutrientes a alimentos e a fortificação de certos alimentos, como doces (42).

Apesar de ser relativamente fácil suprir as recomendações de cálcio se uma variedade de alimentos é consumida, de acordo com o Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (USDA) (44, 45), poucos norte-americanos suprem (16). A discrepância entre a ingestão de cálcio e as recomendações levou à comercialização de um número crescente e uma variedade de alimentos e bebidas fortificadas com cálcio (17-21).

Os alimentos fortificados com cálcio podem ser uma opção razoável para ajudar algumas pessoas a aumentar suas baixas ingestões deste mineral (13). Entretanto, a opção por alimentos fortificados com cálcio, particularmente à custa de alimentos naturalmente contendo cálcio, não é a melhor forma de suprir as recomendações de ingestão de cálcio. Várias preocupações vêm sendo levantadas com relação ao uso de alimentos e bebidas fortificadas com cálcio (22). Essas preocupações centram na incapacidade de alimentos fortificados com cálcio de corrigir padrões ruins de dietas, o risco de excesso de cálcio, biodisponibilidade desconhecida de cálcio e potencial de efeitos negativos ou dietas excessivamente ricas em cálcio em outros nutrientes, como minerais traço.

Incapacidade de corrigir baixos padrões dietéticos. Dietas pobres em cálcio são geralmente pobres em vários outros nutrientes e resultam de escolhas ruins de alimentos e não da indisponibilidade de alimentos ricos em cálcio (46,47). A fortificação de alimentos ou bebidas com um nutriente único como o cálcio não corrigirá um baixo padrão dietético. Alimentos fortificados com cálcio, como por exemplo, margarinas e sucos, não são nutricionalmente equivalentes a alimentos ricos naturalmente em cálcio, como os produtos lácteos.

Por exemplo, algumas margarinas são fortificadas com 100 mg de cálcio por colher de sopa (48). Entretanto, menos de 85 gramas de leite podem fornecer a mesma quantidade de cálcio, junto com nutrientes não encontrados em muitas margarinas como vitaminas A e D, riboflavina, fósforo, potássio, vitamina B12 e niacina (48). A Academia Americana de Pediatras alertou para o uso de sucos de fruta para bebês e crianças pequenas, dizendo que a fortificação de sucos com cálcio fornece uma fonte biodisponível deste mineral, mas faltam outros nutrientes encontrados no leite (49). Pessoas usando alimentos fortificados com cálcio, particularmente alimentos pobres em nutrientes como doces ou água, podem se enganar achando que esses alimentos fortificados com cálcio são um substituto adequado ao leite e outros produtos lácteos e que garantem uma dieta saudável (21).

O FDA desestimula a fortificação de alimentos pobres em nutrientes por causa do risco de os consumidores ingerirem estes produtos fortificados ignorando o resto da dieta, resultando em deficiências nutricionais (42).

Excesso de cálcio. Apesar de a porcentagem de adultos dos EUA excedendo a quantidade recomendada de ingestão diária de cálcio ser baixa (menos de 5%) (5), esta porcentagem pode aumentar devido à disponibilidade de tantos alimentos e bebidas fortificadas, muitos dos quais fortificados com níveis altos (22). A distância entre as recomendações dietéticas de cálcio (1.000 a 1.300 por dia) e o consumo máximo tolerável de 2.500 mg é relativamente pequena (5). É bem fácil exceder esse limite de cálcio quando alimentos fortificados são incluídos na dieta (17,21,22). A substituição de suco de laranja fortificado com cálcio (300 mg/copo), cereais de café da manhã fortificados (250 mg/copo) e água fortificada (1.000/L) pelos produtos não fortificados dobra a ingestão de cálcio (22). Além disso, a ingestão excessiva de cálcio pode ocorrer rapidamente se os alimentos fortificados forem adicionados a uma dieta já contendo quantidades generosas de alimentos ricos em cálcio, como leite e queijo (7).

Para evitar excesso de cálcio, as pessoas devem basear sua decisão sobre usar ou não alimentos fortificados com cálcio (ou suplementos) em sua ingestão dietética de cálcio, que pode ser avaliada examinando as informações nutricionais nos rótulos dos alimentos e bebidas. O efeito das atuais ingestões de alimentos fortificados com cálcio na ingestão total deste mineral em subgrupos individuais e na população como um todo é desconhecido. Para serem seguros e efetivos, os alimentos fortificados com cálcio devem suprir as necessidades das pessoas, sem contribuir para ingestões excessivas de cálcio.

Biodisponibilidade de cálcio. A biodisponibilidade de cálcio de alimentos fortificados com cálcio é outra consideração. Em geral, a absorção de cálcio é mais eficiente quando consumida em doses de 500 mg ou menos (5,50). Alguns cereais são fortificados com níveis de cálcio de 600 a 1.000 mg/copo. Uma porção destes cereais com ½ copo de leite fornece 750 a 1.100 mg de cálcio. A absorção do cálcio deste alto nível consumido de uma só vez provavelmente é menor do que ingestões múltiplas de cálcio de 500 mg ou menos.

Uma variedade de sais de cálcio é usada para fortiticar alimentos e bebidas. Apesar de a biodisponibilidade de cálcio de vários sais ser similar à do leite (23,51), a biodisponibilidade de alimentos fortificados com cálcio pode ser diferente do esperado. Por exemplo, bebidas de soja fortificadas com cálcio não são comparáveis ao leite bovino como fonte de cálcio (52). Como as bebidas de soja contêm naturalmente muito pouco cálcio, são frequentemente fortificadas com cálcio, apesar de a quantidade não ser regulamentada e com níveis podendo variar de 80 a 500 mg de cálcio por porção (52).

Em um estudo com 16 homens saudáveis, o cálcio de bebidas de soja foi absorvido com somente 75% da eficiência de cálcio do leite bovino. Sessenta por cento mais cálcio (isto é, 500 mg por porção) foram necessárias nas bebidas de soja para que a absorção de cálcio fosse comparável à do leite de vaca (300 mg por porção) (52).

A biodisponibilidade de cálcio em alimentos fortificados pode ser influenciada pela presença de inibidores, como ácido fítico em certos alimentos (23,53). O ácido fítico pode reduzir significativamente a biodisponibilidade de cálcio em pães e cereais fortificados.

Potenciais efeitos negativos em outros nutrientes. Existe certa preocupação de que os alimentos fortificados com grandes quantidades de cálcio possam afetar adversamente a utilização de outros nutrientes essenciais, como ferro, zinco e magnésio (5,23). Entretanto, evidências de que dietas excessivamente ricas em cálcio contribuem para deficiências destes minerais em humanos, especialmente em longo prazo quando a ingestão destes outros nutrientes é adequada, são inconcludentes (23,54,55). Por exemplo, foi demonstrado que dietas ricas em cálcio reduzem o balanço de zinco em mulheres na pós-menopausa (56), mas não em adolescentes do sexo feminino (54). Pesquisas adicionais são necessárias para determinar se as altas ingestões de cálcio resultam ou não em interações que afetam de forma adversa o status mineral de populações vulneráveis (5).

Por que os alimentos que contêm naturalmente cálcio são preferíveis?

A principal razão para que os alimentos naturalmente ricos em cálcio, particularmente o leite e outros alimentos lácteos, sejam fontes preferíveis de cálcio é que estes alimentos fornecem cálcio, bem como outros nutrientes essenciais (4,9,11). Outra vantagem de suprir as necessidades de cálcio com estes alimentos é a possibilidade de conterem outros componentes benéficos à saúde (5,13).

O leite e os produtos lácteos estão entre as melhores fontes de cálcio de ocorrência natural devido a seu alto teor deste mineral, à alta biodisponibilidade de cálcio e o baixo custo relativo a seu valor nutricional (4,14,24). O leite e outros produtos lácteos são alimentos ricos em cálcio e, em muitos casos, têm cerca de 300 mg por porção (57). De fato, é difícil suprir as necessidades de cálcio sem incluir produtos lácteos na dieta (1,9).

Além do cálcio, o leite e outros produtos lácteos contêm outros nutrientes importantes para a saúde, como vitamina D (se fortificado), vitaminas A e B12, proteína, potássio, riboflavina, niacina e fósforo (57). Como o leite e outros produtos lácteos são fontes excelentes de cálcio, bem como de outros nutrientes essenciais, sua ingestão melhora a qualidade nutricional da dieta (58-60).

Vários outros alimentos não lácteos, como salmão com ossos, alguns vegetais, como brócolis, feijão, ruibarbo, batata doce e tortillas de milho contêm naturalmente cálcio (23,53,57). Entretanto, estes alimentos geralmente contêm menos cálcio por porção do que o leite e outros alimentos lácteos (23,57). Além disso, a biodisponibilidade de cálcio dos alimentos não lácteos é menor do que na dos alimentos lácteos (23,53). Alguns componentes dos alimentos, como fitatos em pão sem levedura, sementes, nozes e maioria dos cereais, e oxalatos em espinafre, ruibarbo e batata doce podem formar complexos insolúveis com o cálcio, reduzindo sua biodisponibilidade (51,53).

A contribuição dos alimentos para suprir as necessidades de cálcio depende de seu teor de cálcio, biodisponibilidade e freqüência de consumo (23). No geral, para os alimentos não lácteos e alguns produtos fortificados com cálcio, mais porções são requeridas para obter a mesma quantidade de cálcio absorvido por um copo de leite.

Conclusões

O consumo de alimentos que contêm naturalmente cálcio, como o leite e outros alimentos lácteos, é preferido para suprir a necessidade deste mineral. Alimentos fortificados com cálcio (e suplementos de cálcio) são uma opção para indivíduos que não podem suprir suas necessidades de cálcio a partir de alimentos contendo cálcio naturalmente. Monitorar a quantidade total de cálcio consumido de todas as fontes - alimentos, alimentos fortificados e suplementos - é importante para identificar possíveis riscos e determinar se os alimentos fortificados com cálcio e suplementos são necessários. As pessoas precisam ser educadas sobre a importância do cálcio para a saúde e sobre como melhorar a ingestão deste mineral fazendo as melhores escolhas alimentícias.

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Baseado no artigo "Calcium-Fortified Foods: Is There a Reason for Concern?", do National Dairy Council (https://www.nationaldairycouncil.org) - Dairy Council Digest Archives, Volume 73, Number 1.