Alergia ao leite e intolerância à lactose: qual a diferença?

Existem duas causas gerais para as reações após o consumo do leite bovino: alergia ao leite e intolerância à lactose.

A alergia ao leite é uma resposta imunologicamente mediada a uma ou várias proteínas do leite (7,8). A intolerância à lactose, uma reação não-imunológica, é a ocorrência de sintomas após pessoas com má-digestão clinicamente diagnosticada da lactose (ou seja, baixos níveis da enzima intestinal, lactase) consumirem lactose (açúcar do leite) em quantidades maiores do que sua capacidade de hidrolisar este açúcar em glucose e galactose (7,9,10).

Existem muitos conceitos errados e muita confusão sobre essas duas condições (7-10). Além disso, muitas pessoas superestimam a prevalência dessas reações ao leite bovino (11,12). Um estudo populacional entre 827 adultos jovens na Finlândia mostrou que, apesar de a maioria das pessoas que reportaram sintomas gastrointestinais terem culpado o leite e os produtos lácteos e reduzido sua ingestão destes alimentos, o leite bovino raramente era de fato o responsável pelos sintomas citados (11).

Pesquisadores na Austrália reportaram que a incidência de alergia ao leite auto-diagnosticada era 10 vezes maior do que a prevalência clinicamente diagnosticada (12). A falha no entendimento das reações aos produtos lácteos pode levar a restrições dietéticas desnecessárias e efeitos adversos para a saúde e a nutrição (4,8-10).

Alergia ao leite

Causa

A alergia ao leite é uma desordem complexa envolvendo uma resposta imunológica anormal a uma ou mais proteínas do leite e mais de um mecanismo imunológico (8). A maioria das principais proteínas do leite bovino, incluindo caseína e soro do leite (isto é, β-lactoglobulina e α-lactoalbumina) está envolvida nas respostas alergênicas (8,13). Os mecanismos imunológicos que fundamentam a alergia ao leite incluem alergia mediada pela imunoglobulina IgE (hipersensibilidade imediata), que é a mais comum, e a alergia não mediada pela IgE (hipersensibilidade prolongada) (8).

As razões pelas quais alguns indivíduos desenvolvem alergia ao leite não são bem entendidas, mas acredita-se que estas envolvem uma complexa interação entre fatores genéticos e ambientais (8,14). O histórico familiar de alergia e a exposição precoce ao leite bovino são fatores de risco para a alergia ao leite bovino.

Prevalência e Prognóstico

A alergia a proteínas do leite se desenvolve em aproximadamente 2% dos bebês e crianças novas (7,8,10,15-17), sendo rara em adultos (0,1%-0,5%). A prevalência de alergia ao leite bovino em crianças é freqüentemente superestimada, particularmente pelos pais (18), e na população em geral se a condição é auto-diagnosticada (12). O prognóstico em geral é bom, com 80% a 90% dos bebês afetados desenvolvendo naturalmente tolerância ao leite por volta dos cinco anos de idade (8,17,19).

Sintomas Clínicos e Diagnóstico

Os sintomas relacionados à alergia ao leite incluem um ou mais efeitos cutâneos (como eczema, erupções vermelhas), sintomas gastrointestinais (como náusea, vômito e diarréia) ou sintomas respiratórios (como asma, rinite, dificuldade para respirar) (8,15-17). Reações anafiláticas com risco de vida ao leite bovino são extremamente raras (15).

O procedimento geral aceito para diagnosticar a alergia ao leite envolve o histórico médico para verificar se os sintomas estão relacionados à ingestão de leite, um exame físico para excluir outras causas das reações adversas e testes laboratoriais, para identificar a substância alergênica específica (7,10). Em crianças com mais de um ano de idade, um teste cutâneo de leitura imediata ou um teste RAST (teste radioalergoabsorvente) pode ser usado para ajudar a diagnosticar a alergia ao leite mediada pela IgE (19).

Se o histórico, o exame físico e o teste alérgico apontam o leite como um potencial alergênico, o diagnóstico é confirmado por eliminação bem definida e subseqüentes procedimentos de desafios orais (7,16,17). Em bebês novos, desafios abertos são confiáveis quando realizados em um ambiente clínico apropriado. Testes de desafio alimentar duplo-cego, controlado com placebo, continuam sendo "padrão ouro", ou o método mais conclusivo para diagnosticar a alergia ao leite (7,15-17). Estes testes não devem ser feitos quando há histórico familiar de anafilaxia com risco de vida a alimentos suspeitos (7,19).

Cuidados e Prevenção

O único cuidado efetivo para a alergia ao leite é evitar o consumo de leite e produtos derivados, bem como de ingredientes alimentícios derivados do leite bovino que contêm proteínas intactas ou parcialmente hidrolisadas (caseína, caseinatos, soro, concentrados de proteínas do soro, sólidos do leite, hidrolisados de caseína, hidrolisados do soro) (8,10).

Os cuidados com a alergia ao leite já existente devem visar o alívio dos sintomas sem comprometer o status nutricional ou o crescimento (8,19). Como a restrição do consumo de produtos lácteos em crianças com alergia ao leite bovino pode levar a conseqüências por falta de nutrientes afetando o crescimento e a saúde dos ossos (20-22), a eliminação deve ser feita sob orientação de um médico e/ou nutricionista, enquanto se monitora cuidadosamente o crescimento e o desenvolvimento da criança (8,19,23).

Bebês que são alimentados por fórmulas infantis (e não amamentados com leite materno) e que têm alergia ao leite bovino confirmada, podem se beneficiar do uso de fórmulas hipoalergênicas ou à base de soja (10,19,23-25). Quase todos os bebês com alergia ao leite de vaca toleram fórmulas extensivamente hidrolisadas (ou seja, fórmulas nas quais a maioria das proteínas foi quebrada em aminoácidos livres e peptídeos) (23,24). Se os sintomas alérgicos persistirem, uma fórmula elementar baseada nos aminoácidos é geralmente usada (23). Como as fórmulas baseadas em proteínas do leite parcialmente hidrolisadas podem produzir reações alérgicas, não são recomendadas para bebês com alergia ao leite de vaca (7,24).

Apesar de a alergia à proteína da soja ser menos comum do que a alergia das proteínas do leite, alguns bebês e crianças que apresentam reações adversas às proteínas do leite apresentam reações similares à proteína da soja (7,8,25). No entanto, a American Academy of Pediatrics indica que a maioria dos bebês com alergia ao leite mediada pela IgE documentada tolera as fórmulas à base de proteína da soja (23). O diagnóstico da alergia ao leite deve ser periodicamente re-confirmado para evitar a eliminação do leite da dieta da criança por um tempo maior que o necessário.

Os esforços voltados para a prevenção da alergia ao leite devem manter seu foco em bebês com alto risco (isto é, aqueles nascidos de pais com histórico de alergias). Mesmo entre esses bebês, o desenvolvimento de alergia ao leite é relativamente incomum. Simples estratégias dietéticas podem ajudar a prevenir a alergia ao leite em crianças com alto risco (14,19).

A American Academy of Pediatrics recomenda a amamentação ou o uso de fórmulas hipoalergênicas, ou possivelmente fórmulas parcialmente hidrolisadas, como medidas preventivas, mas reconhece que "estudos conclusivos não estão ainda disponíveis para permitir recomendações definitivas" (19). Embora raramente, a sensibilização à proteína do leite pode ocorrer prematuramente e em bebês alimentados com leite materno (8).

São necessários mais estudos clínicos para determinar se a exclusão pela mãe que amamenta durante a gravidez e/ou lactação minimiza os riscos de alergia ao leite nos bebês, e se alguma redução nos riscos compensa os efeitos adversos na nutrição da mãe (8,27). As fórmulas de soja não são recomendadas para prevenir alergia alimentar em bebês com alto risco (19,28,29). O consumo de probióticos, especialmente bactérias láticas, durante a gravidez, lactação e nas fórmulas infantis pode reduzir as alergias alimentares, incluindo a alergia à proteína do leite, em bebês de risco (30-32).

Intolerância à lactose

Causa

A lactose, que é o açúcar do leite, é um dissacarídeo encontrado naturalmente no leite e derivados (33,34). Para ser absorvida e usada pelo organismo, a lactose precisa ser hidrolisada pela enzima intestinal, lactase (ß-galactosidase) em glucose e galactose, para absorção na corrente sangüínea (33). A maioria das pessoas produz quantidades suficientes de lactase ao nascimento e durante o início da infância para digerir a lactose (9,35).

Existem três tipos básicos de deficiência de lactase: congênita, secundária e primária. A deficiência congênita é uma condição extremamente rara na qual a lactase intestinal está ausente ao nascimento. A deficiência secundária é uma condição temporária resultada de uma doença, cirurgia gastrointestinal, tratamento com radiação e/ou certos medicamentos que prejudicam o revestimento interno do intestino delgado (35,36). Neste caso, a atividade da lactase é restaurada assim que o problema é resolvido.

Na deficiência de lactase primária, a atividade desta enzima começa a decrescer após o desmame, geralmente após dois anos de idade. O momento deste declínio é geneticamente determinado e depende das condições individuais raciais/étnicas (33,36-38). A deficiência primária da lactase ou não-persistência da lactase é a forma mais comum de intolerância à lactose.

Quando não há lactase suficiente para digerir a quantidade de lactose consumida, este açúcar não digerido é fermentado pelas bactérias do cólon em metano, hidrogênio e dióxido de carbono, que pode levar a sintomas gastrointestinais (7,9,33-36). A ocorrência de sintomas associados com a digestão incompleta da lactose é chamada de intolerância à lactose. A maioria das pessoas que não digere a lactose não desenvolve sintoma, e, desta forma, não são intolerantes à lactose.

Prevalência

A não-persistência da lactase ocorrem em cerca de 25% da população dos Estados Unidos e em 75% dos adultos do mundo (9,33,39). Em geral, a prevalência varia amplamente entre os grupos populacionais étnicos e raciais, e é menos comum entre pessoas descendentes do norte da Europa (33,37,39). Nos Estados Unidos, cerca de 90% dos asiático-americanos, 75% dos afro-americanos, 53% dos mexicano-americanos, e 15% dos caucasianos não digerem a lactose (33,37,40).

A prevalência da má-digestão da lactose não é um indicador confiável da intolerância, porque a maioria dos indivíduos com lactase não persistente pode tolerar quantidades moderadas de lactose sem apresentar desconforto (4,5,9,41-48). A intolerância à lactose tende a ser superestimada devido aos métodos usados para diagnosticar esta condução (isto é, se os testes usam uma grande dose de lactose) e/ou devido a fatores culturais e psicossomáticos (4,9,36,48,49).

Uma recente meta-análise de 21 estudos clínicos que usaram uma quantidade de lactose tipicamente encontrada em uma refeição (ou seja, de 7 a 25 gramas) versus placebo mostrou que a lactose não é uma importante causa de sintomas para as pessoas que não digerem o açúcar e que consomem a quantidade de lactose presente em uma porção de produtos lácteos (um copo de leite ou 12 gramas de lactose) (48).

Sintomas Clínicos e Diagnóstico

As pessoas que não digerem a lactose podem apresentar sintomas como náusea, espasmos, inchaço, flatulência e diarréia de 30 minutos após duas horas do consumo de uma dose grande de lactose de alimentos ou bebidas (7,33,34). Os baixos níveis de lactase por si só não resultam em sintomas (intolerância à lactose) (34,35,48). Se, e em que extensão os sintomas ocorrem depende de vários fatores, como a quantidade de lactose consumida, sensibilidade individual e taxa de esvaziamento gástrico. Atitudes culturais e psicológicas, bem como fatores biológicos, influenciam a tolerância à lactose ou a alimentos contendo lactose, como o leite (4,36,42).

Muitas pessoas atribuem de forma errada os sintomas gastrointestinais à tolerância à lactose e restringem desnecessariamente sua ingestão de alimentos lácteos (4,36,41-49). Além disso, pessoas com alergia ao leite podem apresentar sintomas similares aos da intolerância à lactose. Desta forma, é importante diagnosticar a má-absorção da lactose e/ou intolerância à lactose usando métodos válidos, ao invés do auto-diagnóstico (50).

O teste do hidrogênio respiratório é o método escolhido para diagnosticar a má-digestão da lactose (9,33-36). Este teste envolve a medida da excreção de hidrogênio respiratório antes e em vários intervalos após a administração de uma dose padrão de lactose. Se uma grande dose de lactose (por exemplo, 50 gramas) é usada e/ou se a lactose é administrada em água sem outros alimentos, a prevalência de intolerância à lactose pode ser exagerada (36,37). Pesquisadores estão avaliando se testes genéticos poderiam potencialmente substituir ou complementar os métodos tradicionais para diagnosticar a deficiência de lactase em adultos (35, 51-53).

Controle dietético

As pessoas que consomem baixas quantidades de leite e outros produtos lácteos como resultado de intolerância à lactose geralmente têm ingestão inadequada de cálcio e outros nutrientes fornecidos pelo leite, ficando, desta forma, em risco de desenvolver osteoporose e outras doenças crônicas (33,36,49,54,55). Por esta razão, é importante controlar a má-digestão de lactose primária sem comprometer o status nutricional ou a saúde (33,54).

A eliminação total de alimentos lácteos é desnecessária e não recomendada para indivíduos com má-digestão primária de lactose (2,4,5,9,50). Uma equipe de cientistas internacionalmente conhecidos especializados em digestão de lactose (9) concluiu que a intolerância à lactose é facilmente controlada e não é uma barreira ao consumo de três porções de alimentos lácteos ricos em cálcio, como recomendado pelo Governo dos EUA (2).

Vários fatores influenciam a tolerância aos alimentos lácteos nas pessoas que não digerem a lactose, incluindo a quantidade de lactose, se o alimento contendo este açúcar é consumido junto com a refeição, o tipo de alimento lácteo e a adaptação do cólon (9,35,36). A quantidade mínima de lactose para causar intolerância difere entre os indivíduos e cada indivíduo precisa determinar quanta lactose pode tolerar em um dado momento e ajustar a ingestão de lactose de acordo com isso (34,43,45).

Estudos clínicos bem controlados demonstraram que as pessoas diagnosticadas com má-digestão de lactose podem consumir a quantidade de lactose presente em um copo de leite com uma refeição ou dois copos em doses divididas com refeições sem desenvolver sintomas (43,45,48). De fato, as pessoas com má-digestão de lactose mostraram tolerar uma dieta rica em alimentos lácteos contendo 1.300 a 1.500 mg de cálcio por dia (equivalente a pelo menos 4 porções de alimentos lácteos) (46,47). A tolerância à lactose presente em alimentos como o leite é melhor quando este é consumido com a refeição (56).

Alguns tipos de alimentos lácteos são mais bem tolerados do que outros pelas pessoas com má-digestão de lactose. O leite com chocolate pode ser melhor tolerado do que o leite puro (57). Queijos duros, envelhecidos são geralmente bem tolerados devido ao seu teor de lactose e ao alto teor de sólidos (33,36). Além disso, iogurtes com culturas vivas e ativas podem ser confortavelmente consumidos pelas pessoas que não digerem a lactose (35,40,58-60). Demonstrou-se que o kefir, um leite fermentado, melhora a tolerância à lactose (61).

Alguns produtos lácteos não fermentados contendo bactérias probióticas, como L. acidophilus e bifidobactéria melhoram a digestão de lactose em pessoas com problemas na digestão desse açúcar, apesar de os efeitos serem menos consistentes do que aqueles obtidos com iogurtes com culturas vivas e ativas, provavelmente devido aos níveis de bactérias probióticas nos produtos (60).

O leite e outros produtos lácteos com a lactose hidrolisada, bem como a lactase exógena em tabletes, forma líquida e em pó, estão disponíveis para pessoas que têm dificuldade em tolerar a lactose (34,36,62). Algumas pesquisas indicam que a tolerância à lactose é melhorada com a exposição repetida a alimentos contendo lactose, como o leite e os produtos lácteos, presumivelmente devido à adaptação das bactérias do cólon que digerem a lactose (47,63,64).

Para pessoas com deficiência primária de lactase, o consumo de alimentos lácteos precisa ser controlado, e não restrito (2,4,9,35,41,49). A National Medical Association, a mais antiga e maior organização representando médicos afro-americanos dos EUA, recomenda que os afro-americanos, muitos dos quais têm baixos níveis de lactase, consumam de 3 a 4 porções por dia de leite desnatado, queijos e iogurte, para melhorar sua saúde (4).

Da mesma forma, o Guia Dietético para Americanos (2) declara que a forma mais fácil para que as pessoas com intolerância à lactose aproveitem os benefícios para a saúde associados com o consumo de leite e produtos lácteos é "escolher alternativas dentro do grupo dos alimentos lácteos, como iogurte ou leite sem lactose, ou consumir a enzima lactase antes de consumir os produtos lácteos".

Além disso, a Academia Americana de Pediatras declara que "muitas crianças com intolerância à lactose podem beber pequenas quantidades de leite sem apresentar desconforto, especialmente quando acompanhado por outros alimentos" e que a "intolerância ao consumo de 250 mL (um copo) ou menos de leite é raramente vista em pré-adolescentes" (5).

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Baseado em revisão feita pelo National Dairy Council.

Para saber mais sobre a intolerância à lactose, acesse os artigos:

Intolerância à lactose: parte 1 - etiologia, epidemiologia e prevalência
Intolerância à lactose e consumo de leite e derivados - parte 2/3
Intolerância à lactose, ingestão de cálcio e osteoporose - parte 3/3