Introdução

A intolerância à lactose é descrita como sintomas gastrointestinais que podem ocorrer após a ingestão de lactose (açúcar do leite) em quantidades maiores do que a capacidade do corpo de absorver e digerir a lactose (1). Esta condição recebe considerável atenção em publicações médicas e não médicas. Uma pesquisa recente mostrou que 79% dos consumidores têm conhecimentos sobre a lactose e mais de um terço (37%) está tentando consumir menos lactose, um aumento de 7% com relação a 2007 (2). No entanto, juntamente com estes conhecimentos existem equívocos referentes à intolerância à lactose.

Os conceitos errados sobre a intolerância à lactose podem levar à contenção desnecessária no consumo de leite e outros alimentos lácteos, o que, por sua vez, pode prejudicar o status nutricional e a saúde (1,3-6). Um estudo recente com adolescentes do sexo feminino mostrou que a restrição auto-imposta dos alimentos lácteos por achar que tem intolerância à lactose esteve associada com um menor teor mineral nos ossos da coluna vertebral. Essa menor massa óssea pode contribuir para um risco tardio para osteoporose (5).

Os pesquisadores concluíram que "é importante esclarecer os conceitos errados sobre intolerância à lactose bem cedo, para prevenir que a percepção pessoal de intolerância à lactose reduza a ingestão de cálcio, com conseqüentes efeitos negativos na saúde dos ossos" (5).

O leite e outros alimentos lácteos são alimentos ricos em nutrientes, fornecendo nove nutrientes essenciais, incluindo cálcio, potássio, fósforo, proteínas e vitaminas A, D (se fortificados), B12, riboflavina e niacina (7-9). O Guia Dietético para Americanos de 2005 recomenda três copos por dia de leite com baixo teor de gordura ou produtos lácteos com esta quantidade equivalente de leite para pessoas de nove anos de idade ou mais (10). Para crianças de dois a oito anos, o recomendado é dois copos de leite ou equivalente por dia (10).

O consumo de quantidades adequadas de alimentos lácteos como parte de uma dieta saudável melhora a dieta geral e ajuda a reduzir os riscos de várias doenças crônicas relacionadas à dieta, como osteoporose, hipertensão, pedras nos rins e câncer de cólon, e ajuda a manter um peso corpóreo saudável (1,10). Considerando o papel benéfico dos alimentos lácteos para a saúde, é importante esclarecer os equívocos sobre intolerância à lactose e ajudar as pessoas com intolerância a incluir de forma confortável os alimentos lácteos em suas dietas.

Alguns conceitos

Má digestão da lactose versus intolerância à lactose. Parte dos equívocos relacionados à intolerância à lactose existe pela falta de entendimento das diferenças entre má digestão da lactose e intolerância à lactose. A má digestão da lactose (também chamada de deficiência primária de lactase ou não persistência da lactase) resulta de um declínio fisiologicamente normal, geneticamente determinado, na atividade da lactase, uma enzima que hidrolisa a lactose em dois açúcares simples, glicose e galactose, que ocorre geralmente após o desmame, entre três a cinco anos (1, 11-15).

Em contraste, a intolerância à lactose se refere aos sintomas gastrointestinais associados com a digestão incompleta da lactose. Por exemplo, uma pessoa com má digestão pode consumir 12 gramas de lactose (isto é, quantidade presente em um copo de leite) sem sintomas, mas ser intolerante a 24 gramas (1). A má digestão não necessariamente leva à intolerância (1,3) ou significa que os alimentos lácteos precisam ser evitados (16).

A deficiência da lactase existe em três formas: congênita, secundária e primária (1,13,17,18). A deficiência congênita de lactase é uma condição extremamente rara na qual a lactase intestinal é muito baixa ou ausente ao nascimento. A única estratégia de controle desta condição é uma dieta livre de lactose durante toda a vida. A deficiência secundária ou adquirida de lactose é uma perda temporária da atividade da lactase resultada de injúrias no intestino delgado (por exemplo, devido à radiação no tratamento de câncer ou algumas medicações) ou certas doenças digestivas (doença celíaca, doença de Crohn) (1,17). Uma vez que o problema de base é resolvido, a atividade da lactase normalmente é restaurada. A deficiência primária de lactase, como descrita acima, é a forma mais comum de má digestão de lactose.

Sintomas da intolerância à lactose. A intolerância à lactose é uma condição altamente individual com um amplo alcance de sintomas que variam de suaves a severas dores abdominais, inchaço, flatulência e diarréia (1,11,14,18). Esses sintomas comuns são similares aos de outras desordens, o que contribui em parte para os conceitos equivocados referentes à intolerância à lactose. Os sintomas de intolerância à lactose geralmente começam cerca de 30 minutos a duas horas após a ingestão de alimentos ou bebidas contendo lactose (11). Se, e em qual extensão os sintomas ocorrerão, depende de muitos fatores, incluindo a quantidade de lactose consumida em relação ao nível de lactase, o tempo de trânsito gastrointestinal e fatores individuais, como idade e genética (1,11,13,15,16). Além de fatores biológicos, atitudes culturais e psicológicas podem influenciar na tolerância percebida aos alimentos contendo lactose (1,19-21).

Diagnóstico. O auto-diagnóstico ou avaliações subjetivas da má digestão da lactose e da intolerância à lactose podem levar a restrições desnecessárias na dieta, deficiências nutricionais e perda de oportunidades para diagnosticar outras desordens gastrointestinais tratáveis (como doença celíaca, síndrome do intestino irritável) (1,3-6, 16,19-21).

Sem testes objetivos, muitas pessoas atribuem erroneamente seus sintomas à alergia ao leite de vaca (17,22,23). A alergia ao leite de vaca é uma reação mediada pelo sistema imunológico a uma ou mais proteínas do leite, ocorrendo principalmente em recém-nascidos, bebês e crianças bem novas, é rara e normalmente superada até os cinco anos de idade (22,23). Em contraste, a intolerância à lactose é uma reação não imunológica à lactose em pessoas, principalmente adultos, com baixos níveis de lactase que consomem lactose em quantidades que excedem a capacidade do corpo de digestão deste açúcar (22,23). Estudos têm demonstrado que várias pessoas que se classificam como intolerantes à lactose não têm má digestão deste açúcar e podem tolerar quantidades usuais de lactose (por exemplo, quantidade presente em um copo de leite) como mostrado por testes objetivos (3-5,16,19,24-29).

Podem ser usados tanto métodos diretos (isto é, determinação da atividade da lactase através de biópsia intestinal) como indiretos (isto é, teste de tolerância à lactose, teste de acidez fecal, teste do hidrogênio respiratório) para o diagnostico da deficiência de lactase (1,11,13,18). O teste do hidrogênio respiratório é "padrão ouro" para o diagnóstico da má digestão da lactose (1,4,11,13,19). Este teste é não invasivo, relativamente barato e adequado para crianças e adultos. No futuro, testes genéticos poderão complementar ou substituir os métodos tradicionais indiretos para diagnóstico da deficiência de lactase (1,13,30-32).

Prevalência. Aproximadamente 25% da população adulta dos Estados Unidos e 75% da população mundial são avaliados como tendo má digestão de lactose (1,4). A prevalência da má digestão de lactose varia entre os diferentes grupos populacionais étnicos e raciais e é menos comum entre pessoas descendentes do norte da Europa (12,15,17,18). Nos EUA, a prevalência de má digestão de lactose é estimada como menor entre os não hispânicos brancos do que entre os descendentes de mexicanos, índios, africanos e asiáticos (5,12).

Infelizmente, até agora nenhum estudo científico usou uma pesquisa objetiva e validada para determinar as taxas reais de prevalência de intolerância à lactose entre grandes populações de adultos. Em geral, a má digestão da lactose é uma estimativa não confiável da intolerância à lactose e a taxa desta intolerância tende a ser superestimada (1,3,4,16,20,24-29). Uma razão disso é que a intolerância à lactose é dose dependente. Além disso, fatores culturais e psicossomáticos podem contribuir para a estimativa exagerada da intolerância à lactose (1,19,20,24,25).

Controle dietético

Um diagnóstico positivo de má digestão de lactose ou mesmo de intolerância à lactose (sintomas) não significa que o leite e outros alimentos lácteos que contêm lactose precisam ser eliminados da dieta (1,16,19,20,24-29,33). Essa atitude é desnecessária para a maioria dos pacientes, além de ser ruim do ponto de vista nutricional e não recomendada (4,6,10,13,18,21). A redução no consumo de produtos lácteos devido a preocupações com intolerância à lactose pode resultar em uma menor ingestão de nutrientes do leite, especialmente cálcio (10,34-35). Uma dieta pobre em cálcio está associada com um maior risco de osteoporose e outras doenças crônicas relacionadas à dieta (1,3,19,33).

A meta para o controle da intolerância a lactose é continuar livre de sintomas enquanto supre as necessidades nutricionais, especialmente por cálcio (13,19,33). O controle pode ser individualizado e periodicamente reavaliado à medida que os sintomas são relacionados à quantidade de lactose consumida em determinado período. Várias estratégias estão disponíveis para permitir que as pessoas com má digestão da lactose possam incluir alimentos lácteos confortavelmente como parte de uma dieta nutritiva (1,3,11,13,18,29,33,36).

Quantidade de lactose consumida. Cada indivíduo precisa determinar o quanto de lactose pode tolerar e ajustar a ingestão de acordo com isso (1,11,24,26). Estudos clínicos bem controlados demonstraram que pessoas diagnosticadas com má digestão de lactose podem confortavelmente consumir a quantidade de lactose presente em um copo de leite junto com uma refeição ou dois copos divididos em doses durante o dia com os alimentos (16,24,26). Além disso, as pessoas com má digestão de lactose mostraram poder tolerar dietas ricas em produtos lácteos contendo 1300 a 1500 mg de cálcio por dia (equivalente a pelo menos quatro porções de lácteos) (27,28). O consumo de leite junto com as refeições ou alimentos sólidos melhora a tolerância à lactose retardando o esvaziamento gástrico, o que permite que o corpo tenha mais tempo para digerir a lactose e reduz a quantidade de lactose não digerida que chega ao cólon (13,37,38).

Tipos de alimentos lácteos. As pessoas com má digestão de lactose toleram alguns tipos de alimentos lácteos melhor do que outros. O leite com chocolate pode ser melhor tolerado do que o leite puro (38-40). Queijos duros e maturados (como por exemplo queijo suíço, parmesão) devido à sua quantidade insignificante de lactose e alto teor de sólidos, são geralmente bem tolerados por pessoas com má digestão de lactose (1,13,19,29). Queijos maturados contêm quantidades mínimas de lactose por causa da remoção do soro de leite durante sua fabricação e a conversão de qualquer lactose remanescente no coalho em ácido lático e outros ácidos durante a maturação (17).

Os iogurtes, com culturas vivas e ativas, podem ser confortavelmente consumidos por algumas pessoas com má digestão de lactose (1,13,41-46). A capacidade de digerir lactose no iogurte é explicada pela liberação da lactase bacteriana das culturas starter do iogurte (como Lactobacillus bulgaricus e Streptococcus thermophilus) após o consumo. Além disso, o estado semi-sólido do iogurte retarda o esvaziamento gástrico e o tempo de trânsito intestinal, o que desacelera a distribuição da lactose ao intestino (13,44-46).

A tolerância ao iogurte congelado e ao sorvete é similar, apesar de as pessoas com má digestão da lactose geralmente tolerarem menos estes alimentos do que os iogurtes não congelados (47). A adição de bactérias probióticas (isto é, microrganismos que, quando consumidos em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro), como L.acidophilus aos produtos lácteos pode aliviar os sintomas de intolerância à lactose, apesar de os efeitos variarem de acordo com o probiótico específico, sua cepa e sua concentração (1,13,50).

Adaptação. Alguns estudos demonstram que a tolerância à lactose pode ser melhorada com a exposição contínua a alimentos contendo lactose, especialmente leite (1,13,28,51,52). Mudanças adaptativas nas funções do cólon (motilidade, trânsito, pH) e da microflora intestinal (isto é, maior atividade da lactase microbiana) são sugeridas como possíveis mecanismos para esta resposta.

Produtos lácteos livres de lactose e auxiliares digestivos da lactose. Os produtos lácteos livres de lactose (com a lactose hidrolisada) estão disponíveis para pessoas que têm dificuldade para tolerar a lactose (1,11,13,19,53). A ingestão de lactase exógena em tabletes ou na forma líquida é uma estratégia prática que permite que as pessoas com má digestão de lactose possam consumir produtos lácteos contendo esse açúcar (1).

Conclusões

Os alimentos lácteos são naturalmente ricos em nutrientes e não devem ser eliminados da dieta, mesmo em pessoas com má digestão da lactose. Os conceitos equivocados e o diagnóstico errôneo de má digestão de lactose precisam ser esclarecidos e, mesmo no caso de pessoas com má digestão de lactose, comprovada por testes, o consumo de produtos lácteos pode e deve ser feito de forma controlada, para que se tenha uma dieta nutricionalmente adequada.

Referências bibliográficas

1. Miller, G.D., J.K. Jarvis, and L.D. McBean. Handbook of Dairy Foods and Nutrition. Third Edition. Boca Raton, FL: CRC Press, 2007, pp. 299-338.
2. International Food Information Council (IFIC) Foundation. 2008 Food & Health Survey. Consumer Attitudes toward Food, Nutrition & Health. Washington, DC: IFIC, 2008. https://ific.org.
3. Savaiano, D. Nutr. Rev. 61: 221, 2003.
4. Moore, B.J. Nutr. Today 38: 82, 2003.
5. Matlik, L., D. Savaiano, G. McCabe, et al. Pediatrics 120: e669, 2007.
6. Lovelace, H.Y., and S.I. Barr. J. Am. Coll. Nutr. 24: 51, 2005.
7. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 20. 2007. www.ars.usda.gov/ba/bhnrc/ndl.
8. Hiza, H.A.B., L. Bente, and T. Fungwe. Nutrient Content of the U.S. Food Supply, 2005. Home Economics Research Report No. 58. U.S. Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. March 2008. www.cnpp.usda.gov.
9. The Naturally Nutrient Rich Coalition. www.nutrientrichfoods.org (under For Health Professionals)
10. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2005. 6th Edition. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, January 2005. www.healthierus.gov/dietaryguidelines.
11. Dobler, M.L. Lactose Intolerance Nutrition Guide. Chicago, IL: American Dietetic Assoc., 2003.
12. Sahi, T. Scand. J. Gastroenterol. 29(suppl. 202): 7, 1994.
13. Montalto, M., V. Curigliano, L. Santoro, et al. World J. Gastroenterol. 12: 187, 2006.
14. Lomer, M.C.E., G.C. Parkes, and J.D. Sanderson. Aliment. Pharmacol. Ther. 27: 93, 2008.
15. Vesa, T.H., P. Marteau, and R. Korpela. J. Am. Coll. Nutr. 19(suppl. 2): 165s, 2000.
16. Savaiano, D.A., C.J. Boushey, and G.P. McCabe. J. Nutr. 136: 1107, 2007.
17. Scrimshaw, N.S., and E.B. Murray. Am. J. Clin. Nutr. 48(suppl. 4): 1083, 1988.
18. Heyman, M.B., for the Committee on Nutrition. Pediatrics 118: 1279, 2006.
19. Jarvis, J.K., and G.D. Miller. J. Natl. Med. Assoc. 94: 55, 2002.
20. Johnson, A.O., J.G. Semenya, M.S. Buchowski, et al. Am. J. Clin. Nutr. 57: 399, 1993.
21. Wooten, W.J., and W. Price. J. Natl. Med. Assoc. 96(suppl. 12): 1, 2004.
22. Crittenden, R.G., and L.E. Bennett. J. Am. Coll. Nutr. 24 (suppl.): 582s, 2005.
23. Taylor, S.L., and S.L. Hefle. In: Modern Nutrition in Health and Disease. 10th Ed. J.A. Olson, M. Shike, and A.C. Ross (Eds). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006, pp. 1512-1530.
24. Suarez, F.L., D.A. Savaiano, and M.D. Levitt. N. Engl. J. Med. 33: 1, 1995.
25. Suarez, F., and M.D. Levitt. Am. J. Clin. Nutr. 64: 251, 1996.
26. Suarez, F.L., D. Savaiano, P. Arbisi, et al. Am. J. Clin. Nutr. 65: 1502, 1997.
27. Suarez, F.L., J. Adshead, J.K. Furne, et al. Am. J. Clin. Nutr. 68: 1118, 1998.
28. Pribila, B.A., S.R. Hertzler, B.R. Martin, et al. J. Am. Diet. Assoc. 100: 524, 2000.
29. Byers, K.G., and D.A. Savaiano. J. Am. Coll. Nutr. 24(suppl.): 569s, 2005.
30. Hogenauer, C., H.F. Hammer, K. Mellitzer, et al. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 17: 371, 2005.
31. Buning, C., J. Genschel, J. Jurga, et al. Digestion 71: 245, 2005.
32. Ridefelt, P., and L.D. Hakansson. Scand. J. Gastroenterol. 40: 822, 2005.
33. Jackson, K.A., and D.A. Savaiano. J. Am. Coll. Nutr. 20(suppl.): 198s, 2001.
34. Ma, J., R.A. Johns, and R.S. Stafford. Am. J. Clin. Nutr. 85: 1361, 2007.
35. Fulgoni, V., III, J. Nicholls, A. Reed, et al. J. Am. Diet. Assoc. 107: 256, 2007.
36. Inman-Felton, A.E. J. Am. Diet. Assoc. 99: 481, 1999.
37. Martini, M.C., and D.A. Savaiano. Am. J. Clin. Nutr. 47: 57, 1988.
38. Dehkordi, N., D.R. Rao, A.P. Warren, et al. J. Am. Diet. Assoc. 95: 484, 1995.
39. Lee, C.M., and C.M. Hardy. Am. J. Clin. Nutr. 49: 840, 1989.
40. Jarvinen, R.M.K., M. Loukaskorpi, and M.I.J. Uusitupa. Eur. J. Clin. Nutr. 57: 701, 2003.
41. Kopp-Hoolihan, L. J. Am. Diet. Assoc. 101: 229, 2001.
42. Solomons, N.W. Eur. J. Clin. Nutr. 56(suppl.4): 50s, 2002.
43. Adolfsson, O., S.N. Meydani, and R.M. Russell. Am. J. Clin. Nutr. 80: 245, 2004.
44. Martini, M.C., E.C. Lerebours, W.-J. Lin, et al. Am. J. Clin. Nutr. 54: 1041, 1991.
45. Shermack, M.A., J.M. Saavedra, T.L. Jackson, et al. Am. J. Clin. Nutr. 62: 1003, 1995.
46. Vesa, T.H., Ph. Marteau, S. Zidi, et al. Europ. J. Clin. Nutr. 50: 730, 1996.
47. Martini, M.C., D.E. Smith, and D.A. Savaiano. Am. J. Clin. Nutr. 46: 636, 1987.
48. Hertzler, S.R., and S.M. Clancy. J. Am. Diet. Assoc. 103: 582, 2003.
49. Gilliland, S.E. J. Dairy Sci. 72: 2483, 1989.
50. de Vrese, M., A. Stegelmann, B. Richter, et al. Am. J. Clin. Nutr. 73(suppl. 2): 421s, 2001.
51. Johnson, A.O., J.G. Semenya, M.S. Buchowksi, et al. Am. J. Clin. Nutr. 58: 819, 1993.
52. Hertzler, S.R., and D.A. Savaiano. Am. J. Clin. Nutr. 64: 232, 1996.
53. Montalto, M., F. Nucera, L. Santoro, et al. Eur. J. Clin. Nutr. 59: 489, 2005.
54. U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service. Fed. Regist. 72(234): 68966, 2007.
55. Code of Federal Regulations 7 CFR 210.10. January 1, 2008, p. 33.
56. U.S. Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis. A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General, 2004.
57. Weaver, C.M., W.R. Proulx, and R. Heaney. Am. J. Clin. Nutr. 70(suppl.): 543s, 1999.
58. Miller, G.D., J.K. Jarvis, and L.D. McBean. J. Am. Coll. Nutr. 20(suppl.): 168s, 2001.
59. Greer, F.R., N.F. Krebs, and the Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics.Pediatrics 117: 578, 2006.

Baseado no artigo "Lactose Intolerance Revisited", do National Dairy Council (https://www.nationaldairycouncil.org) - Dairy Council Digest Archives, Volume 79, Number 5 Setembro/Outubro 2008.