A lactose é o carboidrato predominante no leite de mamíferos. Trata-se de um dissacarídeo consistindo dos monossacarídeos glucose e galactose por uma ligação 1,4 b-glicosídica. Após o consumo, a lactose é quebrada no intestino delgado humano pela enzima B-galactosidase, também chamada de lactase. Os monossacarídeos resultantes são, então, absorvidos para a corrente sangüínea.

Com exceção das populações caucasianas, a atividade da lactase decresce na maioria das pessoas após o desmame. Desta forma, a ingestão de grandes quantidades de lactose leva a sintomas como inchaço, flatulência, dor abdominal e diarréia devido ao fato de a lactose atingir o intestino grosso. Este fenômeno é chamado de intolerância à lactose.

Anteriormente, as pessoas que tinham intolerância à lactose eram estimuladas a não consumir leite. Entretanto, reconhece-se que as pessoas com dificuldade de digestão da lactose podem consumir um copo de leite ou dois copos de leite por dia, quando ingeridos durante o dia com as refeições. Elas também podem consumir queijos, que contêm apenas pequenas quantidades de lactose. Estudos feitos durante os últimos 15 anos têm demonstrado que o iogurte é muito bem tolerado pelas pessoas com intolerância à lactose. Isso é atribuído à presença de bactérias produtoras de ácido lático nesses produtos lácteos e à presença de lactase nos mesmos.

Ocorrência de lactose no leite e em produtos lácteos

O leite bovino normalmente tem lactose na concentração de 4,6 a 4,7 g/dl (1). O leite dos seguintes mamíferos contém: humanos, 7,0; ovinos, 4,8; água, 6,2; caprino, 4,1 gramas de lactose por decilitro. Durante o processamento do leite bovino, a lactose passa para os produtos.

Em produtos lácteos fermentados, a lactose é quebrada pelas bactérias produtoras de ácido lático. No iogurte natural, a concentração de lactose é reduzida em 1/3 comparado com o leite (3,4 g/100 gramas) (2). Porém, na fabricação de iogurtes, é possível aumentar a matéria seca adicionando leite em pó ou concentrado de leite. Fazendo isso, a concentração de lactose do iogurte pode variar: iogurte com fruta ou sabor entre 2,9 e 4,2 g/100 g. Em outros produtos lácteos como creme (3), manteiga (4), queijo quark e queijo cottage (5); a concentração de lactose também é reduzida quando comparado com o leite (em g/100g): creme completo, 3,1; meio-creme pasteurizado, 3,3 e UHT, 3,7; creme para café, 3,8; manteiga, 0,6; manteiga com calorias reduzidas, 1,1; manteiga frita, 0; queijo quark, 3,2; queijo quark desnatado, 3,5; e queijo cottage, 2,2.

Estudos (6) mostram que em queijos duros e semi-duros, a lactose é completamente quebrada em glucose e galactose durante as primeiras cinco a 10 horas de maturação. Ambas são transformadas em ácido lático. Outros estudos de maturação de queijos duros e semi-duros confirmaram essas observações (7-13). Outros resultados mostram que nos queijos semi-duros e em pasta quase toda a lactose contida é degradada. Em somente seis das 62 amostras analisadas pela Federal Dairy Research Station, Liebefeld, Suíça, foi detectada lactose: duas amostras de queijo Brie (11 e 85 mg/100 g), uma amostra de queijo Raclette de leite pasteurizado (10 mg/100g), uma amostra de queijo Tomme (10 mg/100 g) e duas amostras de queijo Vacherin Mont d'Or (50 e 50 mg/100g) (8).

Tolerância à lactose em solução aquosa

A quantidade de 50 gramas de lactose, usada para testes de tolerância à lactose, induziu sintomas de intolerância na maioria das pessoas com problemas de digestão desse açúcar. Hertzler et al. (14) mostram que a dose mínima de lactose requerida para causar uma resposta e sintomas notáveis de má digestão da lactose ainda não foi estabelecida.

Esses autores forneceram doses de 0, 2, 6, 12 e 20 gramas de lactose em 240 mL de solução aquosa (protocolo duplo-cego, aleatório) para 13 pessoas saudáveis com intolerância à lactose e mediram a produção de hidrogênio respiratório, que é feito para intolerância à lactose, quantificando o hidrogênio em amostras de ar expirado. O corpo fabrica muito hidrogênio quando a lactose não é desmanchada apropriadamente no intestino delgado, de forma que o hidrogênio é produzido pela fermentação da lactose pelas bactérias quando chega ao intestino grosso, onde não deveria chegar. O hidrogênio é absorvido pelo intestino, transportado pela corrente sangüínea até os pulmões e, então, exalado pelo ar que sai. Se a pessoa consumir leite, por exemplo, e se a concentração de hidrogênio do ar exalado aumentar, isto indica que a lactose não foi propriamente digerida e as respostas de sintomas serão proporcionais para cada dose.

A produção de hidrogênio respiratório durante um período de oito horas foi insignificante após o consumo de 0 a 2 gramas de lactose, enquanto aumentou após o consumo das outras três doses. A intensidade da freqüência de flatulência e dor abdominal, bem como a severidade da diarréia, foi similar quando a dose de lactose foi de 0,2 e 6 gramas. Esses autores afirmaram que até 6 gramas, a lactose foi tolerada, embora a má digestão já pudesse ser medida com essa dose.

Tolerância a pequenas quantidades de leite

Foi demonstrado que pessoas com intolerância à lactose digerem a mesma quantidade de lactose de uma forma diferente se esta estiver em solução aquosa ou no leite. Uma comparação entre a mesma quantidade de lactose (18 gramas) na água e no leite mostrou aumentos similares na excreção de hidrogênio respiratório. Entretanto, o aumento após a ingestão de leite ocorreu mais tarde do que após a ingestão de solução aquosa de lactose (15).

Vários estudos avaliaram se pequenas doses de lactose podem ser suportadas por intolerantes a esse açúcar. Em um estudo aleatório, duplo-cego, cruzado, 39 pessoas com intolerância à lactose e 15 que digeriam esse açúcar receberam 200 mL de leite livre de gordura e livre de lactose, no qual foram adicionadas as seguintes doses de lactose: 0, 0,5, 1,5 e 7 gramas. Os intolerantes à lactose registraram significantemente mais ocasiões de inchaço e dor abdominal do que os que digeriam o açúcar. No grupo dos intolerantes à lactose, a severidade média dos sintomas reportados entre os leites testes e o leite livre de lactose não foi diferente (16). Em um outro estudo duplo cego (17), 21 pessoas que acreditava-se ser severamente intolerantes à lactose receberam 240 mL de leite comum (= 12,1 gramas de lactose) ou leite com a lactose hidrolisada por um período de duas semanas e avaliaram a ocorrência e a severidade dos sintomas gastrointestinais apresentados durante um período de 24 horas após cada refeição teste. De acordo com esses autores, as pessoas que são intolerantes à lactose não precisam de auxílios digestivos para a lactose quando a ingestão desse açúcar é limitada à quantidade equivalente a 240 mL de leite por dia.

Além disso, eles investigaram em um estudo duplo-cego se as pessoas intolerantes à lactose são capazes de tolerar a ingestão diária de dois copos de leite (18). Neste estudo, 19 pessoas que se auto-classificaram como acentuadamente intolerantes à lactose e 13 pessoas que negaram ter intolerância à lactose ingeriram 240 mL de leite comum ou leite com lactose hidrolisada no café da manhã e no jantar por sete dias. Os sintomas gastrointestinais registrados por ambos os grupos foram mínimos e a severidade de dor abdominal, diarréia e inchaço não foi significantemente diferente. Esses autores concluíram que as pessoas intolerantes à lactose são capazes de suportar uma ingestão diária de dois copos de leite com o café da manhã ou o jantar. Outros estudos aleatórios, duplo-cegos confirmaram a observação de que quase todo mundo pode tolerar até 12 gramas de lactose por dia, o que corresponde a um copo de leite por dia, sem apresentar nenhum sintoma (19-22).

Outras questões referentes à dieta

Produtos lácteos fermentados - compensação para insuficiência de lactase

Os produtos lácteos fermentados, como o iogurte, podem melhorar de forma eficiente a digestão da lactose e, desta forma, eles são geralmente bem tolerados pelas pessoas com intolerância à lactose. Vários estudos mostraram melhor digestão e consequentemente menos exalação de hidrogênio em pessoas com intolerância que consumiram iogurtes não tratados por calor do que em leite ou iogurte pasteurizado.

Existem várias possíveis razões para esses efeitos. Primeiro, a b-galactosidase microbiana ativa presente nas bactérias dos produtos lácteos fermentados sobrevive à passagem pelo estômago e é liberada pelos sais biliares ao intestino delgado, onde ajuda na digestão da lactose. Segundo, o atraso no esvaziamento gástrico e a desaceleração do trânsito intestinal prolongam a ação da b-galactosidase residual no intestino delgado e reduz a carga osmótica da lactose (33, 61). Terceiro, a ingestão de curto prazo e longo prazo da lactose e da bactéria presente no leite fermentado pode afetar o pH intestinal e outras variáveis do intestino, a microflora intestinal, a fermentação da lactose ou a sensibilidade da pessoa às desordens gastrointestinais e pode, desta forma, aliviar os sintomas da intolerância à lactose ou outras desordens gastrointestinais.

Essencialidade da bactéria viva

O teste para saber se a bactéria viva nos produtos lácteos fermentados ou não são pré-requisito para aumentar a quebra da lactose pela b-galactosidase microbiana foi feito pela administração de produtos lácteos fermentados (≈ 800 U/L de b-galactosidase microbiana ativa; 70 g/L de lactose) para porcos miniatura e para pessoas saudáveis com intolerância à lactose. Os lactobacilos (Lactobacillus delbrüeckii subsp. Bulgaricus) desses produtos foram fornecidos viáveis, mortos por irradiação gama (células das paredes intactas) ou mortos através de estocagem prolongada por três meses a 4^oC ou em uma centrífuga (ruptura parcial das paredes celulares). Um produto esterilizado sem atividade da b-galactosidase serviu como controle.

Quando as dietas com lactobacilos viáveis ou com lactobacilos mortos por irradiação foram administradas aos porcos, os picos de concentrações plasmáticas de galactose resultantes após a ingestão do produto e as áreas sob as curvas foram quase idênticas e foram significantemente maiores do que os valores controle. Entretanto, não houve melhora significante na digestão da lactose quando as paredes celulares dos lactobacilos estavam danificadas.

Em humanos com intolerância à lactose, dietas contendo b-galactosidase microbiana ativa, mas com lactobacilos mortos com paredes celulares parcialmente quebradas levou a uma exalação intermediária de hidrogênio entre os induzidos pelo produto original e pelo produto esterilizado. As pessoas reportaram menores sintomas de intolerância à lactose após o consumo de produtos estocados ao invés dos esterilizados. Os produtos lácteos fermentados originais foram mais bem tolerados.

Esses resultados indicam que a digestão da lactose em pessoas com intolerância e o bem-estar gastrointestinal pode ser significantemente melhorado se o produto lácteo contiver a b-galactosidase microbiana ativa. A bactéria não precisa estar viva, mas as paredes celulares das bactérias precisam estar em grande parte intactas para agir como mecanismo de proteção da enzima durante a passagem pelo estômago.

Figura 1. Variação na concentração de hidrogênio respiratório após a ingestão de lactose, leite ou iogurte (23, modificado)


O aquecimento do iogurte reduz a atividade da lactase em aproximadamente 10 vezes (25) ou esta é efetivamente eliminada (28). Vários autores mostraram uma concentração significantemente maior de hidrogênio respiratório após o consumo de iogurte aquecido comparado com o de iogurte não aquecido (15, 24, 28, 31), embora outros autores não confirmem isso (25, 32, 33). Diferentes cepas e espécies de bactérias produtoras de ácido lático variaram em sua capacidade de digerir lactose in vivo.

Em um estudo, 12 pessoas saudáveis com intolerâncias à lactose receberam leite desnatado, iogurte (fermentado usando uma mistura de Streptococcus (Str.) thermophilus e Lactobacillus (L.) bulgaricus) e quatro leites fermentados por cepas únicas de Str. thermophilus, L. bulgaricus, Bifidobacterium (B.) bifidus or L. acidophilus contendo 15 gramas de lactose em 260 a 294 gramas de iogurte ou leite. O pico de excreção de hidrogênio após o consumo de leite foi cerca de nove vezes maior do que após o consumo de iogurte. A resposta para os quatro leites fermentados variou de melhoria marginal com leite fermentado por B. bifidum para quase digestão completa da lactose com leite fermentado por L. bulgaricus (27).

Outros fatores influenciam a digestão de lactose

Além dos efeitos da b-galactosidase microbiana contida neles, os produtos lácteos fermentados melhoram a digestão da lactose e sua tolerância atrasando o esvaziamento gástrico, o tempo de trânsito oro-cecal (tempo que o alimento demora para chegar da boca ao ceco) ou ambos. O prolongamento da passagem da lactose alivia os sintomas de intolerância gastrointestinal e dá à b-galactosidase residual presente no intestino delgado mais tempo para hidrolisar a lactose. Isso explica a descoberta da maioria dos estudos de que o iogurte pasteurizado, que não contém atividade da b-galactosidase microbiana, mas prolonga o tempo de trânsito tanto quanto o iogurte original, melhora a digestão da lactose, apesar de em uma extensão menor do que um produto contendo lactobacilos vivos (15,24,25,28,31-33).

Os produtos lácteos fermentados atrasam o esvaziamento gástrico devido à maior viscosidade e menor pH (com relação ao leite) e maior produção de energia (com relação às soluções de lactose pura). O prolongado trânsito oro-cecal pode ser explicado pelos microrganismos (probióticos), seus produtos metabólicos ou por uma menor carga osmótica resultante da melhor digestão da lactose no intestino delgado superior.

Efeitos de bactérias probióticas e não probióticas

Apesar de muitas cepas de probióticos terem alguma atividade da lactase, elas normalmente promovem a hidrólise da lactose no intestino delgado de forma menos efetiva do que as culturas convencionais de iogurtes. Por definição, os probióticos têm como alvo o intestino. Sua resistência quanto aos ácidos biliares e à digestão ajuda-os a sobreviver na passagem intestinal, mas, ao mesmo tempo, evita que a b-galactosidase seja liberada no intestino delgado. Por exemplo, os lactobacilos tolerantes aos sais biliares, como algumas cepas de Lactobacillus acidophilu s, dificilmente aumentam a digestão da lactose e parecem ser incapazes de liberar a b-galactosidase no intestino delgado. Em um estudo (62), somente a cepa de L. acidophilus que mostrou ter uma atividade intermediária da b-galactosidase e baixa resistência à bile, foi capaz de reduzir a exalação de hidrogênio significantemente quando administrada em alta concentração.

Além das espécies de L. acidophilus (63), foram estudadas bifidobactérias probióticas e não probióticas, que produzem enzimas que hidrolisam a lactose (64) e outros gricosídeos. Na maioria dos casos, elas afetaram a digestão da lactose menos do que os lactobacilos ou não tiveram nenhum efeito (65). Em alguns estudos, isso pode ser explicado pelo delineamento experimental (pH>7), porque a b-galactosidase da bifidobactéria tem um menor pH ótimo do que a de culturas de iogurtes (Streptococcus thermophilus, pH 7.2; Bifidobacterium bifidum e Bifidobacterium longum 401, pH 6.5) (66,67).

Além disso, a atividade da b-galactosidase de bactérias probióticas e sua capacidade de melhorar a digestão da lactose e reduzir a exalação de hidrogênio depende também de métodos de cultivo, como por exemplo, o tipo de carboidrato no meio de cultura. Jiang et al. (68) estudaram o efeito na digestão da lactose do consumo de leite junto com duas cepas de B. longum, que cresceram em um meio contendo lactose ou lactose mais glucose. a B. longum que cresceu no meio contendo somente lactose aumentou a atividade da lactase, melhorou a digestão da lactose e reduziu a exalação de hidrogênio. Entretanto, os sintomas clínicos foram somente parcialmente menos severos do que após o consumo de leite comum. Experimentos em animais indicaram que culturas kefir podem também melhorar a digestão da lactose (69). Não houve o mesmo efeito com o soro do leite.

Adaptação ao consumo de lactose

A contínua ingestão de lactose reduz a excreção de hidrogênio respiratório, o que tem sido sugerido como sendo devido ao aumento da acidez no cólon (47,48) e à possibilidade de mudanças na flora do cólon. Pesquisadores apoiaram esta última hipótese mostrando que a ingestão de lactose por seis dias reduziu as bactérias fecais totais, especialmente bacteróides e Closdridium perfringes, enquanto aumentou lactobacilos, Enterococcus, Candida ssp e Estafilococos. Os ácidos graxos de cadeia curta fecais não foram alterados, mas a concentração de ácido fórmico e valérico aumentaram um fato que também reflete mudanças na composição da flora.

Aumentos nas bifidobactérias intestinais também foram mostrados em alguns estudos em ratos após a ingestão de lactose (50) e em humanos após ingestão de lactulose (51) e iogurte (52). Neste último estudo, não houve efeitos adicionais na flora intestinal quando o iogurte foi suplementado com lactulose e Bifidobacterium longum; isso sugere que o iogurte por si só tem um efeito bifidogênico.

Até agora, nenhum estudo mostrou a indução da lactase intestinal pela ingestão de lactose em humanos. Entretanto, a ingestão por duas semanas de Saccharomyces boulardi, uma levedura que não contém atividade de b-galactosidase, aumentou a atividade da lactase intestinal sem alteração morfológica da mucosa (53). O status de digestão de lactose no estudo não foi dado, mas os dados indicam que as pessoas foram capazes de digerir a lactose. Essa área ainda precisa de mais estudos.

Vários autores afirmaram que os sintomas de intolerância à lactose desapareceram em alguns grupos de estudos após várias semanas de suplementação com leite (54,55). Em um estudo mais recente, o aumento da b-galactosidase fecal e a excreção de hidrogênio respiratório e os escores de sintomas reduziram após a suplementação dietética por duas semanas com lactose (56). A freqüência e a taxa de flatulência diminuíram em pessoas com intolerância à lactose após 16 dias de ingestão do açúcar comparado com a ingestão de dextrose (57). A excreção de hidrogênio respiratório também caiu e a atividade da b-galactosidase fecal aumentou. Esses resultados sugerem uma adaptação do cólon à ingestão regular de lactose.

O menor pH fecal não foi a explicação para a menor produção de hidrogênio em um estudo feito em 1997 (58). Esses autores sugeriram uma proliferação de bactérias não produtoras de hidrogênio após a ingestão de lactose por pessoas com intolerância. Eles mostraram que houve um decréscimo na produção de hidrogênio fecal, ao invés do aumento do consumo de hidrogênio, que foi responsável pela redução na excreção do hidrogênio respiratório.

Em um estudo in vitro, foi introduzida lactose em uma cultura contínua anaeróbica inoculada com amostras frescas de fezes humanas (59). A concentração de lactose das amostras caiu rapidamente dentro de um a dois dias da introdução e a atividade da b-galactosidase aumentou. Quando uma cepa de Lactobacillus acidophilus foi adicionada à cultura, o decréscimo na concentração de lactose foi significantemente maior e houve aumento na produção de acetato e propionato. Esses resultados sugerem que as bactérias do cólon se adaptam rapidamente à lactose; isso causa uma utilização eficiente da lactose. Os mesmos autores avaliaram os efeitos da suplementação com Bifidobacterium longum na fermentação da lactose no cólon em um sistema de cultura contínua in vitro (60). Com o pH em 6,7, a redução da concentração de lactose na cultura fecal foi maior após a suplementação com a bactéria do que sem. A um pH menos (6,2 e 5,7), a diferença na redução da concentração de lactose não foi marcada. Além disso, a atividade da b-galactosidase foi maior em pH 6,7. Os autores concluíram que a B. longum pode ter um potencial de melhorar a fermentação de lactose. Entretanto, são necessários mais estudos sobre isso.

Outras alternativas

É possível, usando uma terapia de reposição oral de enzimas, aumentar a atividade reduzida da lactase em pessoas com intolerância à lactose. A lactase comercial, obtida de fungos ou leveduras e disponível no mercado como comprimido mastigável ou cápsula, é ingerida ou junto ou imediatamente antes ou pouco depois da ingestão de leite. Vários estudos reportaram a eficiência desta terapia (34-40).

Uma outra possibilidade é o uso do leite com teor reduzido de lactose obtido pela hidrólise desse açúcar. Esta tecnologia foi elaborada durante os anos setenta e dá ao leite um sabor mais doce do que o normal (41). Leite com lactose hidrolisada foi dado a seis pessoas com intolerância à lactose e o efeito foi acompanhado pelo teste do hidrogênio respiratório. Após 300 mL de leite integral completo ser administrado, a mudança de pico de excreção de hidrogênio aumentou para 31+6 ppm, e, após a administração de leite cuja lactose tinha sido reduzida em 50, 80 e 95%, o aumento foi para 7+6, 5+3 e 8+3 ppm (42). Somente o consumo de 500 mL de leite cuja lactose tinha sido reduzida em 50% excedeu o valor limite de 20 ppm de hidrogênio respiratório (43).

Após o consumo de leite integral completo, cinco pessoas sofreram pelo menos um dos seguintes sintomas: flatulência, diarréia ou espasmos. Com o leite com lactose reduzida em 50%, apenas uma pessoa sofreu esses sintomas; o mesmo ocorreu com o leite com 80% de lactose reduzida. Após o consumo de leite com lactose reduzida em 95%, não houve sintomas (42). Após a administração de leite com lactose hidrolisada (400 mL, 2g lactose/100 mL), pesquisadores (44) registraram excreção de hidrogênio de 9 ppm.

Sumário

Estratégias para ajudar a inclusão de leite e outros produtos lácteos na dieta sem a apresentação de sintomas de intolerância à lactose (45,46):

1. Consumir pequenas quantidades de lactose.

A severidade da intolerância à lactose é relacionada à dose: quanto maior a quantidade consumida, maiores os riscos de sintomas. A maioria das pessoas com intolerância à lactose pode tolerar de forma segura um copo de leite (12 gramas de lactose), especialmente se ingerido com a refeição ou outros alimentos, ou dois copos de leite por dia, divididos em doses no café da manhã e no jantar.

2. Consumo de uma refeição ou de alimentos sólidos.

O consumo da lactose com uma refeição ou com alimentos sólidos pode melhorar a intolerância à lactose à medida que esta prática desacelera o esvaziamento gástrico e distribui a lactose ao cólon, permitindo mais oportunidades para qualquer lactase endógena disponível digerir a lactose.

3. Tipos corretos de alimentos lácteos.

Alguns tipos de alimentos lácteos podem ser mais bem tolerados do que outros. Por exemplo, leite integral é melhor do que leite desnatado. Leite com chocolate também pode ser mais bem tolerado do que os leites sem sabor, mas o mecanismo pelos qual o cacau reduz a intolerância ainda são desconhecidos.

Outros produtos lácteos com menor teor de lactose do que o leite pode ser mais bem tolerado, como por exemplo, queijos (cheddar, suíço, parmesão, queijo cottage) e sorvetes. Queijos duros tendem a ter ainda menos lactose, à medida que a lactose contida nos soro do leite é removida da coalhada durante o processo de fabricação do queijo. A lactose desaparece totalmente em queijos amadurecidos.

Produtos lácteos fermentados com b-galactosidade são melhor digeridos. Iogurte e coalhada são exemplos desses produtos. Os iogurtes precisam conter culturas vivas e ativas, à medida que a pasteurização reduz os efeitos benéficos das culturas bacterianas na digestão da lactose. Os iogurtes congelados e os sorvetes podem ser menos tolerados.

4. Produtos lácteos com lactose reduzida ou livre de lactose ou auxiliares na digestão da lactose.

Em casos raros nos qual a pessoa é incapaz de tolerar até pequenas quantidades de lactose ou quando grandes quantidades de lactose contidas nos alimentos são consumidas, estão comercialmente disponíveis leite e outros produtos lácteos com lactose reduzida ou livre de lactose. A preparação da lactase (líquida) também pode ser adicionada ao leite comum em casa. Um comprimido de reposição da enzima que pode resistir à acidez do estômago pode ser tomado no início da refeição, ou logo após a mesma.

5. Aumento gradual da ingestão de alimentos lácteos

A tolerância à lactose pode ser melhorada pelo aumento gradual da ingestão de alimentos contendo lactose. A eliminação desse açúcar da dieta pode de fato piorar a intolerância à lactose em pessoas com deficiência primária de lactose.

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