Doenças dentais e periodontais são bastante comuns, apesar do recente declínio na prevalência da cárie dental entre as crianças dos Estados Unidos (1-3). Cerca de 50% de todas as crianças de 12 anos de idade e até 95% dos adultos têm uma ou mais cáries (1,3,4). O declínio nas cáries dentais entre as crianças dos EUA nas últimas duas décadas é principalmente devido à aplicação de flúor nas águas fornecidas às comunidades e ao uso de pastas dentais com flúor (1,5). A doença periodontal - que acomete as gengivas - afeta principalmente adultos mais velhos, com aproximadamente um terço apresentando formas severas desta doença (1).

A cárie dental e a doença periodontal são problemas de saúde bucal comuns em todo o mundo. Elas ocorrem entre 50% e 99% das pessoas na maioria das comunidades. Para medir a incidência dessas doenças no planeta foi criado um método de avaliação que é aceito por toda a comunidade internacional como indicador do perfil da saúde bucal, denominado DMFT em inglês ou CPO-D em português. Essa sigla é uma representação numérica que indica a prevalência de cárie dental no indivíduo (ou em uma determinada população estudada) e é calculada a partir da quantidade de dentes cariados (C), de dentes perdidos (P) e de dentes obturados (O). Em 1999, uma apuração feita pela Organização Mundial de Saúde (OMS) indicou que existem 2,2 dentes cariados por indivíduo em todo o mundo (50).

No Brasil, de acordo com dados do Ministério da Saúde (MS), em 1986, foi realizado o primeiro levantamento epidemiológico de âmbito nacional em saúde bucal, sendo levantados dados referentes à cárie dental, doença periodontal e necessidade de próteses. Tal estudo mostrava que a criança brasileira aos 12 anos apresentava em média 6 a 7 dentes atacados pela doença cárie (portanto, um índice CPO-D entre 6 e 7). Decorridos 10 anos da pesquisa, em 1996, outro levantamento nacional foi realizado pelo MS nas capitais brasileiras, pesquisando somente a cárie dental em escolares de 6 a 12 anos. Observou-se que aquele índice CPO-D aos 12 anos obtido em 1986 teve uma redução da ordem de 53,9% na população estudada. Porém, em algumas capitais ainda persistem índices elevados de doenças bucais como, por exemplo, Porto Velho (CPO-D médio 4,99), Rio Branco (CPO-D médio 4,37), Boa Vista (CPO-D médio 6,30), Belém (CPO-D médio 4,49), Palmas (CPO-D médio 4,62), São Luiz (CPO-D médio 3,51), Natal (CPO-D médio 3,78) e João Pessoa (CPO-D médio 3,94) (50).

A causa tanto das cáries dentais como da doença periodontal é multifatorial, envolvendo fatores genéticos e ambientais (1,2,6). Entre os fatores ambientais, as escolhas alimentícias podem ter um profundo impacto nos tecidos orais direta ou indiretamente (1,2,6). Alguns alimentos (e nutrientes) protegem contra doenças orais, enquanto outros, aumentam seus riscos (1,2,6). Vários diferentes tipos de estudos indicam que os alimentos lácteos como o leite e os queijos não promovem cárie dental (7). De fato, certos queijos podem proteger contra esta doença (7). Pouco se sabe sobre o papel específico da dieta e dos alimentos lácteos em particular na doença periodontal.

O que causa a cárie dental e a doença periodontal?

CÁRIES DENTAIS. As cáries dentais, ou doença oral infecciosa, são formadas pelos ácidos orgânicos produzidos pela ação de microrganismos orais na placa dental em carboidratos fermentáveis, que gradualmente desmineralizam o esmalte dentário levando à destruição da estrutura dentária (1,2). São necessários quatro fatores interagindo para a ocorrência da cárie dental: uma superfície dental susceptível; microrganismos específicos, particularmente mutans Streptococci, na cavidade oral; carboidratos fermentáveis (por exemplo, todas as formas de açúcar na dieta); e tempo (duração) para a bactéria na boca metabolizar os carboidratos fermentáveis e produzir ácido em níveis suficientes para causar a cárie. A placa dental é um material transparente, gelatinoso, composto por bactérias, polissacarídeos extracelulares, proteínas e lipídios. Na ausência de uma higiene oral efetiva, a placa pode cobrir as superfícies dos dentes. Quando os alimentos são consumidos, a placa bacteriana metaboliza a sacarose e outros carboidratos fermentáveis da dieta transformando-os em ácidos que reduz o pH da placa. Com a queda do pH abaixo de 5,5, o esmalte dentário começa a desmineralizar (1,2).

Nutrição adequada, particularmente durante os primeiros anos de vida, é importante para o desenvolvimento, a erupção e a manutenção dos dentes, bem como para a função da glândula salivar (1,2,8). A inadequada ingestão de proteína/calorias e as deficiências de vitaminas A, D, cálcio, fósforo e fluoreto pode afetar adversamente o desenvolvimento dos dentes e aumentar a susceptibilidade a cáries (1). Uma vez que o dente nasceu, a dieta e a nutrição continuam afetando o desenvolvimento e a mineralização dos dentes, o desenvolvimento do esmalte, bem como o tempo de erupção dos dentes restantes (1). Pesquisas recentes indicam que as escolhas nutricionais da mãe, através da influência nos hábitos alimentares das crianças, causam impactos na erupção dos dentes primários durante os três primeiros anos de vida e no futuro desenvolvimento de cáries dentais (8). As escolhas nutricionais da mãe também podem afetar a virulência da mutans Streptococci e sua transmissão às crianças.

Carboidratos fermentáveis, incluindo todas as formas de açúcar e amido cozido, são os substratos ideais para a ação microbiana que estimula o desenvolvimento de cáries. Alguns alimentos são descritos como sendo cariogênicos ou promotores de cáries. Estes alimentos contêm carboidratos fermentáveis que, quando em contato com microrganismos orais, podem causar uma redução no pH da placa para 5,5 ou menos, iniciando, então, o processo de cárie (2). Outros alimentos são não-cariogênicos ou não contribuem para cáries dentais e outros, ainda, chamados de cariostáticos, previnem o surgimento das cáries.

Os alimentos são freqüentemente classificados em categorias de acordo com seu potencial de promover cáries (2). Entretanto, vários fatores afetam o potencial cariogênico de alimentos, entre eles:

a) Freqüência da ingestão. Quanto maior a freqüência de ingestão de alimentos ou bebidas cariogênicos, maior a oportunidade para a produção de ácido e, conseqüentemente, de produção de cárie.

b) Consistência física e forma dos alimentos (ou seja, líquido, sólido, lentamente dissolvível). A forma dos alimentos influencia em quanto tempo ele será mantido na boca e, conseqüentemente, a exposição dos dentes aos ácidos. Líquidos, como por exemplo, açúcar em solução (sucos) são rapidamente eliminados da boca, enquanto alimentos sólidos podem aderir às superfícies dos dentes, aumentando o tempo de exposição dos dentes aos ácidos. Entretanto, líquidos como refrigerantes, que são bebidos por longos períodos, podem contribuir com o surgimento de cáries dentárias. Além disso, o baixo pH dos refrigerantes pode contribuir para a formação de cáries. A consistência dos alimentos afeta a aderência à superfície dentária e a duração da exposição. Alimentos mais grudentos, como balas, ficam expostos à superfície dos dentes por mais tempo do que os não grudentos.

c) Seqüência de combinação de alimentos ingeridos. A ingestão de queijos no final da refeição ou em combinação com outros carboidratos fermentáveis reduz a cariogenicidade dos mesmos.

d) Composição de nutrientes. Os nutrientes nos alimentos e bebidas podem influenciar sua capacidade de produzir ácido e a duração da exposição ao ácido. No caso dos alimentos lácteos, seu baixo potencial cariogênico é atribuído aos componentes protetores dos mesmos.

e) Duração da exposição. Quanto mais tempo os carboidratos fermentáveis permanecerem na boca, maior seu potencial cariogênico. A duração da exposição é influenciada pela forma física e/ou pela freqüência da ingestão de açúcar.

A saliva pode influenciar os efeitos dos carboidratos fermentáveis nos dentes (1). A importância da saliva na prevenção de caries está atribuída à sua habilidade de prevenir a agregação bacteriana na superfície dentária pelo aumento da liberação de partículas de alimentos e açúcares da boca. O papel protetor da saliva é também explicado pela presença de tampões, incluindo proteínas, bicarbonatos e fosfatos que neutralizam os ácidos, imunoglobulinas que podem reduzir a atividade bacteriana, e minerais como cálcio, fósforo e fluoreto, que promovem a re-mineralização do esmalte dentário (1). Pessoas que sofreram perda da função da glândula salivar freqüentemente desenvolvem muitas cáries, a não ser que tomem medidas preventivas especiais.

DOENÇAS PERIODONTAIS. A doença periodontal é na verdade um grupo de desordens progressivas afetando as gengivas e outras estruturas de suporte ao redor dos dentes, incluindo ossos (1,2). Uma forma inicial da doença periodontal é a gengivite, inflamação e infecção da gengiva. Se a infecção envolve a destruição de tecidos que ligam os dentes ao osso, a doença é chamada de periodontite. Tanto a gengivite como a periodontite são causadas por infecções resultadas de bactéria orais da placa. Vários fatores, incluindo idade, saúde geral do indivíduo e integridade do sistema imunológico, influenciam o desenvolvimento da doença periodontal (2). A nutrição e a dieta influenciam os mecanismos de defesa do tecido da gengiva, especialmente a barreira epitelial, o sistema imune e a saliva. Entretanto, é difícil isolar os efeitos individuais dos nutrientes (como por exemplo, o cálcio) na doença periodontal dado que a má nutrição, a má higiene oral e doenças freqüentemente co-existem nas populações nas quais a doença periodontal é prevalente (1,2).

Efeito protetor dos queijos contra cáries dentais

Certos queijos ajudam a proteger contra cáries dentais. Quando animais de laboratório consumiram dietas ricas em carboidratos fermentáveis, a ingestão de queijos (cheddar, mussarela) reduziu o desenvolvimento de cáries dentais (9-11). Uma menor quantidade de lesões de cáries, que também foram menos severas, foram observadas nas superfícies da coroa e da raiz de animais cuja saliva foi retirada (ou seja, com alto risco de cáries devido à falta de saliva) que consumiram queijos cheddar e suíço juntamente com uma dieta cariogênica (11). Estas descobertas de que os queijos reduzem os riscos de cáries na raiz têm grande importância para adultos, muitos dos quais têm alto risco de desenvolver este tipo de cárie (1).

Estudos sobre a acidez da placa humana, que mede o potencial cariogênico, também indicaram o efeito protetor dos queijos contra cáries dentais. Os queijos como cheddar, suíço, mussarela, Gouda, queijo tipo Americano processado, entre outros, mostraram prevenir a queda do pH da placa a um nível que conduz à cárie, mesmo na presença de sacarose (12-14). Da mesma forma, o efeito benéfico de queijos na saúde dental é apoiado por estudos de desmineralização/remineralização (14-16). Em um modelo humano de cáries in situ, queijos processados preveniram a desmineralização e aumentaram a remineralização do esmalte e lesões de raiz (14). Houve aumento significante na remineralização quando pessoas mastigaram queijos duros in situ após a superfície do esmalte dentário ter sido previamente afetada por uma bebida tipo cola (15).

Pesquisas epidemiológicas e clínicas também indicam um efeito protetor dos queijos contra cáries dentais (17-19). Pesquisadores descobriram que adultos mais velhos que consomem mais queijos tem menor risco de desenvolver cáries na raiz comparados com pessoas cuja ingestão de queijos é baixa (18,19). Quando a relação entre dieta e cáries na raiz foi examinada em 141 adultos de idade entre 47 e 83 anos, aqueles com menos dentes afetados por cáries de raiz consumiam aproximadamente duas vezes mais queijos do que aqueles com mais dentes afetados pela doença (19). Indivíduos que não tinham cáries na raiz consumiam 50% mais queijos e 25% mais outros alimentos lácteos do que aqueles que apresentaram mais cáries (19).

Papel do leite na saúde oral

Os nutrientes do leite, como cálcio, fósforo, magnésio, vitamina D e outros, dão suporte ao desenvolvimento dos dentes e dos tecidos orais em crianças pequenas, o que pode ajudar a proteger contra as cáries dentais (1). Apesar de as evidências serem limitadas, os nutrientes do leite como o cálcio podem ter um papel na proteção contra doença periodontal em adultos (20). Acredita-se que deficiência de cálcio aumenta a periodontite (alterações inflamatórias nos ossos que dão suporte aos dentes) (20) e pesquisas indicam uma ligação entre a osteoporose e a doença periodontal (1,21-24). Apesar destas duas condições terem vários dos mesmos fatores de risco (idade avançada, deficiência de estrógeno) e mecanismos comuns de perda de ossos possam estar envolvidos, poucos estudos bem designados e controlados têm examinado a relação entre perda do osso oral e osteoporose.

Vários diferentes tipos de estudos indicam que o leite é não-cariogênico e não promove cáries dentais (7). Ratos de laboratório cuja saliva foi removida alimentados com leite com 2% de gordura (4% de lactose) ou leite com teor reduzido de lactose permaneceram essencialmente livres de cáries, enquanto os animais que beberam soluções contendo sacarose (10%) ou lactose (4%) desenvolveram níveis significantes de cáries (25). As descobertas levaram os pesquisadores a sugerir que o leite pode ser um bom substituto da saliva para pessoas mais velhas que têm um decréscimo do fluxo salivar e, como resultado disso, apresentam dificuldades de mastigar, sentir o sabor e engolir os alimentos (6, 25). O leite pode ser um bom substituto da saliva por fornecer umidade e lubrificação para tecidos orais desidratados, servir como tampão para a acidez oral, reduzir a solubilidade do esmalte e contribuir com a remineralização do esmalte (26).

Estudos com animais de laboratório também demonstraram que o leite protege contra o potencial cariogênico da sacarose (27,28). Quando animais experimentais foram alimentados com leite contendo sacarose em concentrações de 2, 5 e 10%, o leite permaneceu sendo não-cariogênico (27). Os animais que receberam leite contendo pelo menos 10% de sacarose desenvolveram 70% menos cáries nas superfícies lisas do que os animais que receberam soluções de 10% de sacarose em água (27). Entretanto, o leite contendo sacarose foi mais cariogênico do que o leite sem sacarose (27). Em outro estudo, conduzido em ratos cujas salivas foram retiradas, leite bovino com 2% de gordura mostrou ser menos cariogênico comparado com solução de sacarose (5%) ou uma das várias fórmulas infantis comumente usadas (28). A sacarose foi 2,5 vezes mais cariogênica do que a maioria das fórmulas infantis e pelo menos 20 vezes mais cariogênica do que o leite (28).

Um número limitado de estudos sobre remineralização/desmineralização e pH da placa avaliou o potencial cariogênico do leite. Quando pesquisadores no final da década de oitenta classificaram sete alimentos (bebida de maçã, caramelo, chocolate, biscoito, leite em pó desnatado, biscoito cracker e flocos de trigo) de acordo com suas resposta no pH da placa em 12 voluntários, o leite em pó desnatado foi o alimento com menor potencial cariogênico (29).

Estudos também demonstraram que as fosfoproteínas no leite inibem a dissolução ácida do esmalte (30) e que o leite aumenta a remineralização do esmalte dentário nas superfícies previamente afetadas com bebidas do tipo cola (31).

Estudos epidemiológicos também forneceram os mesmos suportes para o efeito protetor da ingestão de leite na saúde oral (32,33). O aumento da ingestão diária de leite foi ligado ao decréscimo na incidência de cáries, extração ou obturação de dentes em crianças em idade pré-escolar (32).

A ingestão de leite achocolatado leva ao desenvolvimento de cáries dentais?

Apesar de algumas preocupações sobre a ingestão de leite achocolatado contribuir com o surgimento de cáries dentais, não existem evidências científicas que suportem esta idéia (34). De fato, existem algumas evidências científicas de que os alimentos contendo cacau, gordura láctea e outros componentes como cálcio e fósforo encontrados no leite achocolatado podem contribuir menos com as cáries dentais do que outros alimentos contendo sacarose sozinha ou aperitivos como batata frita, biscoitos e uvas passas (35). Os componentes solúveis em água do cacau demonstraram inibir o acúmulo de placa e as cáries dentais pela redução da biossíntese de polissacarídeo extracelular da sacarose por microrganismos seletos formadores da placa como mutans Streptococci (36).

Uma quantidade moderada de sacarose no leite achocolatado tem maior chance de causar cárie dental do que outros açúcares, como a lactose no leite (32,37). Estudos têm demonstrado que o açúcar no leite é consideravelmente menos contribuinte para a cárie dental do que o açúcar na água (27, 28). Além disso, como o leite achocolatado, por ser líquido, é mais rapidamente eliminado da boca do que os sólidos contendo carboidratos, é menos provável que causem cáries dentais. De acordo com a Academia Americana de Dentistas Pediatras (34), "há evidências de que os alimentos contendo caseína, cálcio, fósforo do leite e cacau, todos encontrados no leite achocolatado, sejam menos contribuintes para as cáries dentais do que a sacarose sozinha ou outros aperitivos".

A ingestão de leite pode promover a "cárie da mamadeira"?

Evidências científicas não suportam a sugestão de que a ingestão de leite promove a chamada "cárie da mamadeira" ou mais apropriadamente cáries em crianças muito novas (38). Esta séria forma de cáries antes dos três anos de idade pode resultar de uma alimentação inapropriada ou da permissão para que bebês ou crianças pequenas utilizem a mamadeira contendo um carboidrato fermentável como um suco para acalmar (como uma chupeta), por exemplo, para dormir (1). Um estudo recente sobre cáries em crianças de seis a 24 meses de idade mostrou que a colonização de mutans Streptococci era quatro vezes maior em crianças que consumiam bebidas adoçadas ao invés de leite em suas mamadeiras (39). Outras pesquisas demonstraram que a ingestão de leite bovino tem um efeito insignificante, se nenhum, nas cáries dentais (25, 27). Além do conteúdo das mamadeiras, outros fatores como presença do bico na boca e a ingestão de alimentos sólidos podem contribuir com as cáries em crianças muito novas (38). A presença da mamadeira na boca pode evitar que a saliva, um fator protetor, atinja a superfície dos dentes, aumentando, desta forma, a cariogenicidade de qualquer alimentos que permanecer na boca (38). Nenhum destes estudos sobre a "cárie da mamadeira" incluiu informações sobre a ingestão de alimentos ou a saúde dental da mãe.

Mecanismos pelos quais os alimentos lácteos têm um efeito protetor na saúde oral: algumas possibilidades

Vários potenciais mecanismos pelos quais os alimentos lácteos como leite e queijos podem proteger a saúde dental foram propostos. Estes incluem a estimulação do fluxo de saliva que, então, aumenta o pH da placa, prevenindo a desmineralização do esmalte e ajudando a eliminar os carboidratos fermentáveis da cavidade oral (9, 40, 41). Entretanto, foi demonstrado que os queijos inibem as cáries dentais na ausência de saliva, indicando, assim, uma possibilidade de outros mecanismos (11).

Nutrientes nos queijos e no leite, como proteínas, lipídios, cálcio e fósforo podem contribuir para seus efeitos benéficos na saúde oral. Já foi demonstrado que a caseína previne a desmineralização do esmalte e modelos de cáries (30). Além disso, pesquisadores sugeriram que os fosfopeptídeos da caseína liberados pela proteólise dos queijos após a ingestão levam à formação do complexo caseína fosfopeptídeo-cálcio fosfato e aumenta o cálcio e o fosfato na placa, aumentando assim seu pH (42).

As proteínas dos alimentos lácteos também podem ter uma proteção contra as cáries reduzindo a aderência do mutans Streptococci nas superfícies dos dentes (43,45). Os lipídios nos alimentos lácteos, como queijos, podem ser protetores ao formarem uma cobertura nas superfícies do esmalte que pode reduzir a desmineralização do esmalte das superfícies dentárias e/ou pela ação antibacteriana dos ácidos graxos (11, 41). A ingestão de alimentos lácteos, através do aumento do cálcio e do fósforo na placa dental, pode favorecer a remineralização do esmalte do dente (15, 31, 46).

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Fonte: Baseado em artigo do National Dairy Council (https://www.nationaldairycouncil.org)