A má digestão da lactose vem sendo bastante estudada desde sua descoberta nos anos sessenta. Sabe-se que existe uma grande diferença na prevalência desta condição entre diferentes grupos étnicos e regiões do mundo, o que representa uma significante importância socioeconômica em países em desenvolvimento devido ao crescente uso do leite e de seus derivados em programas de auxílio alimentar. Além disso, tem havido recentemente uma "ocidentalização" das dietas nos países asiáticos, gerando, desta forma, um aumento da demanda por leite e produtos lácteos nesses países, além do aumento da renda da população, o que também contribui com esta tendência. De acordo com um relatório da Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (Food and Agriculture Organization - FAO) de junho de 2005 (1), a demanda internacional por produtos lácteos continua crescendo, particularmente na Ásia, África do Norte, Oriente Próximo (países do oriente da Ásia e nordeste da África), América Central e Rússia. O crescimento no rendimento é um fator chave e o recente aumento na demanda em algumas regiões está associado com altos retornos com exportação de petróleo.

Os leites em pó integral e desnatado representam agora cerca da metade dos produtos lácteos comercializados mundialmente e são quase exclusivamente importados por países em desenvolvimento ou em transição. O maior crescimento nas importações de leite em pó nos últimos anos foi registrado no sudeste da Ásia. Na China, apesar do crescimento na produção doméstica de leite, as importações de leite em pó se mantêm aumentando a cada ano para suprir o consumo doméstico, que tem aumentado em cerca de 14% anualmente nos últimos anos. Nas Filipinas, um dos maiores importadores de leite em pó do mundo, o aumento das importações é de cerca de 10% ao ano.

A má absorção da lactose da dieta pelo intestino delgado resulta em sintomas gastrointestinais, como dor abdominal, inchaço, intestino solto, fezes aquosas e flatulência excessiva. A intolerância à lactose é geralmente uma condição herdada que dura por toda a vida, mas pode ser resultado temporário de uma infecção ou outra injúria causada na mucosa do jejuno.

Patofisiologia

A enzima lactase está localizada na borda em escova (microvilosidades) do enterócito, célula do intestino delgado. A enzima quebra e hidrolisa a lactose da dieta, transformando-a em glucose e galactose para o transporte através da membrana celular. A atividade da enzima e o tempo de trânsito da lactose pela mucosa do jejuno são importantes para uma absorção adequada. Se a enzima lactase está ausente ou deficiente (hipolactasia), a lactose não absorvida vai atrair por osmose fluidos para o interior do intestino. A entrada de fluidos no intestino é aproximadamente o triplo da quantidade prevista baseado na osmolaridade do teor de açúcar sozinho, porque o intestino não consegue manter um alto gradiente eletroquímico entre seu conteúdo e o sangue (2).

Além de aumentar o volume e a quantidade de fluidos no conteúdo intestinal, a lactose não absorvida que entra no cólon é afetada por bactérias. A fermentação deste açúcar produz gases e resulta na clivagem da lactose em monossacarídeos. Os monossacarídeos, por sua vez, não podem ser absorvidos pela mucosa do cólon, aumentando, desta forma, a pressão osmótica e trazendo mais fluidos para dentro do intestino. Em pessoas com deficiência de lactase, alguns dos carboidratos que chegam ao cólon podem ser metabolizados por bactérias em ácidos graxos de cadeia curta e absorvidos, mas o resultado líquido é um aumento substancial na quantidade de fluidos e gases no intestino.

Figura 1. Mecanismos de hidrólise e absorção da lactose


Figura 2. Patogênese da diarréia na intolerância à lactose


Epidemiologia e etiologia

A má absorção da lactose é um padrão fisiológico normal (3). Esta condição ocorre de três formas principais: primária, secundária e deficiência de lactase congênita. A forma mais comum de deficiência de lactase é a hipolactasia primária adulta. A forma secundária ou adquirida da hipolactasia pode suceder alguma doença gastrointestinal que prejudica a borda em escova ou aumenta significantemente o tempo de trânsito da mucosa do jejuno (Tabela 1) (4). A completa ausência de lactase durante toda a vida (alactasia congênita) é rara.

Tabela 1. Causas da hipolactasia secundária

Fonte: Srinivasan R, Minocha A. When to suspect lactose intolerance. Symptomatic, ethnic, and laboratory clues. Postgrad Med 1998;104:110.

Todos os mamíferos têm um decréscimo dramático na lactase após o desmame. No mundo todo, os humanos perdem de 90% a 95% dos níveis de lactase ao nascimento no início da infância e existe um contínuo declínio na lactase durante a vida. Entretanto, a prevalência de hipolactasia varia amplamente entre os diferentes grupos étnicos (Tabela 2). Estimativas variam de 2% em pessoas no Norte da Europa até quase 100% em adultos da Ásia e americanos indianos. Os negros têm prevalências de 60% a 80% e os latinos, de 50% a 80%.

Tabela 2. Prevalência de deficiência primária de lactase em vários grupos étnicos

Fonte: Adaptado de Sahi T. Genetics and epidemiology of adult-type hypolactasia. Scand J Gastroenterol 1994;29(Suppl 202):7-20.

A ampla variação na prevalência tem levado a especulações de que a deficiência de lactase é uma condição "normal" e que a persistência de uma atividade significante desta enzima nos europeus é uma mutação "anormal" que fornece uma vantagem seletiva aos grupos que utilizam produtos lácteos (2).

De acordo com um novo estudo feito em julho deste ano pela Universidade de Cornell (5), a intolerância à lactose está ligada ao ambiente dos ancestrais. Desta forma, as pessoas cujos ancestrais vieram de locais onde rebanhos leiteiros podiam ser criados de forma segura e econômica, como na Europa, desenvolveram a habilidade de digerir o leite. Por outro lado, a maioria dos adultos cujos ancestrais viveram em locais com climas muito quentes ou muito frios que não possibilitavam a criação de vacas leiteiras ou em locais onde ocorreram doenças mortais bovinas antes de 1900, como África e muitas partes da Ásia, não têm habilidade de digerir leite após a infância.

Apesar de todos os bebês mamíferos ingerirem leite de suas mães, os humanos são os únicos mamíferos que bebem leite quando adultos. No entanto, a maioria das pessoas - cerca de 60% e principalmente aqueles descendentes de asiáticos e africanos - pára de produzir lactase, a enzima requerida para digerir leite, à medida que cresce. Já as pessoas descendentes do norte da Europa tendem a manter a capacidade de produzir a enzima e bebem leite por toda sua vida.

Os pesquisadores de Cornell (5) compilaram dados de intolerância à lactose de 270 populações nativas africanas e eurasianas em 39 países, do sul da África ao norte da Groenlândia. Em média, 61% das pessoas estudadas tinham intolerância à lactose, com uma variação de 2% na Dinamarca e 100% em Zâmbia. A pesquisa também mostrou que a intolerância decresce com o aumento da latitude e aumenta com a elevação da temperatura e especialmente com a dificuldade de manutenção de rebanhos leiteiros seguros e econômicos.

Um importante desafio na interpretação dos dados deste estudo foi entender porque cerca de 13 populações tolerantes à lactose viviam lado a lado com populações intolerantes à lactose em algumas partes da África e do Oriente Médio. Os pesquisadores concluíram que a explicação mais provável para isso é o nomadismo. Todas as 13 populações que podiam digerir a lactose viviam em áreas que eram principalmente de intolerância à lactose onde historicamente grupos migratórios se moveram sazonalmente. Este nomadismo os capacitou a encontrar forragem adequada para seu gado e a evitar temperaturas extremas. Além disso, o fato de esses grupos manterem pequenos rebanhos e terem mantido esses rebanhos se movimentando provavelmente reduziu a taxa de transmissão de patógenos, segundo os pesquisadores.

De acordo com o National Digestive Diseases Information Clearinghouse, cerca de 30 milhões a 50 milhões de norte-americanos são intolerantes à lactose, incluindo até 75% de descendentes de africanos e indianos e 90% de descendentes de asiáticos. O estudo concluiu que os adultos da Europa podem beber leite porque seus ancestrais viveram em locais propícios à criação de bovinos leiteiros e sofreram mutações genéticas que mantém a lactase mesmo na idade adulta.

Idade e sexo

Em negros e asiáticos, a hipolactasia normalmente se manifesta no início da infância, enquanto em brancos, esta parece ocorrer mais tarde na infância ou na adolescência (6). A intolerância à lactose não é comum em crianças jovens brancas. Entretanto, infecções com rotavírus podem representar uma importante causa de má digestão secundária da lactose em crianças, de forma que, com o fim da virose, a má digestão da lactose desaparece.

Existem algumas evidências de que a atividade intestinal da lactase não continua declinando com a idade, porque não há diferenças entre a prevalência de hipolactasia entre adultos jovens e mais velhos (7). Entretanto, a prevalência de hipolactasia é mais comum em adultos do que em crianças (8,9).

Em estudos populacionais aleatórios selecionados, o sexo não teve nenhum efeito na prevalência de hipolactasia (10,11). No entanto, poucos estudos compararam a tolerância à lactose entre os sexos. Alguns estudos mostraram que as mulheres apresentam sintomas gastrointestinais mais fortes quando têm intolerância à lactose do que os homens. Um estudo feito com 504 pacientes de um hospital (12) mostrou que as mulheres apresentavam sintomas gastrointestinais e náuseas após a ingestão de leite com mais freqüência do que os homens. O mesmo resultado foi obtido em outro estudo (13), feito em 1996.

Produtos lácteos fermentados e não fermentados

As pessoas que são intolerantes à lactose digerem e toleram este açúcar presente em iogurtes melhor do que uma quantidade equivalente de lactose presente no leite (14-17), mas a importância da atividade da lactase presente no iogurte não está clara. Vários autores enfatizam a importância de bactérias vivas no iogurte e outros leites fermentados com relação à digestão da lactose (18-20). Entretanto, em dois desses estudos, a tolerância ao iogurte tratado com calor não foi significantemente inferior à do iogurte fresco com bactérias viáveis (16,19). Similarmente, a digestão e a tolerância à lactose foram iguais após a ingestão de três produtos lácteos fermentados que tinham uma diferença de quatro vezes em sua atividade de ß-galactosidade (21).

Em medições diretas in vivo, a má digestão de 18 gramas de lactose foi de 9,6% após a ingestão de iogurte, 12,5% após a ingestão de iogurte pasteurizado e 39% após a ingestão de leite (17). A proporção gástrica entre ß-galactosidade e lactose caiu rapidamente dentro de duas horas após a ingestão de iogurte (22), mas parte da ß-galactosidade obviamente sobreviveu à passagem através do estômago. A ingestão de iogurte causou significantemente menos sintomas de má digestão de lactose do que a ingestão de leite (23).

Efeito da gordura do leite e do trânsito gastrointestinal

Pesquisas sugeriram que o leite com gordura causa menos sintomas em pessoas com intolerância à lactose do que o leite livre de gordura (24,25). Uma pesquisa (26) mostrou que, em adultos, o leite com teor normal de gordura reduziu a má digestão e a intolerância à lactose comparado com o leite sem gordura. Outra pesquisa (27) obteve resultados similares quando comparou leite teor total de gordura com uma solução aquosa de lactose. Uma pesquisa feita em 1995 (28) mostrou um pequeno decréscimo na má digestão de lactose em leite com teor total de gordura comparado com o leite livre de gordura, embora não tenha havido melhora nos sintomas.

O atraso no esvaziamento gástrico foi proposto como uma explicação para a melhora na tolerância à lactose após a ingestão de leite com teor elevado de gordura comparado com o leite desnatado ou a ingestão de leite com uma refeição ao invés do leite sozinho (27,29). A taxa de esvaziamento gástrico e o tempo de trânsito intestinal alteram o tempo que a lactose é exposta à lactase. Após uma refeição, o conteúdo do estômago é progressivamente esvaziado ao duodeno durante um período de várias horas, dependendo do teor de energia e da composição da refeição (30). A temperatura da refeição ou uma bebida também influenciam no esvaziamento gástrico. A ingestão de uma bebida gelada a 4ºC desacelerou a fase inicial do esvaziamento gástrico por aproximadamente 10 minutos após a ingestão, comparado com uma bebida controle a 37ºC (31).

Conclusões

A intolerância à lactose é uma condição bastante comum em países que estão, atualmente, aumentando de forma significante seu consumo de leite e derivados. Desta forma, surge a necessidade de desenvolvimento de soluções ou de formas de mitigar os sintomas da intolerância à lactose nesses grupos populacionais, uma vez que o aumento do consumo de produtos lácteos é benéfico por estes serem alimentos ricos em nutrientes e a principal fonte de cálcio da alimentação. A indústria de lácteos mundial precisa manter seu foco nesta questão enquanto impulsiona o comércio e o consumo de produtos lácteos nestas regiões do mundo, particularmente na Ásia.

Próximos artigos

Esta série terá mais dois artigos sobre o tema: o primeiro sobre as opções aos intolerantes à lactose (incluindo os probióticos lácteos) e o segundo sobre as conseqüências em termos de carência de cálcio das populações que não bebem leite devido a este problema.

Referências bibliográficas

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