Este texto é a parte da palestra apresentada pelo Dr. Rodrigo Bicalho da Universidade de Cornell, no XIV Curso Novos Enfoques na Produção e Reprodução de Bovinos, realizado em Uberlândia de 19 e 20 de março de 2015.

As doenças uterinas podem ser classificadas em metrite puerperal, metrite clínica, endometrite clínica e endometrite subclínica (Sheldon et al., 2006). Tais doenças são altamente prevalentes em vacas leiteiras de alta produção e foram associadas a menores taxas de prenhez por IA, aumento do intervalo entre o parto e a concepção, aumento da taxa de descarte e perdas econômicas (Bartlett et al., 1986; Sheldon e Dobson, 2004; Gilbert et al., 2005). A metrite afeta em torno de 20,0% das vacas leiteiras em lactação, com incidência entre 8 e > 40% em algumas fazendas (Curtis et al., 1985; Galvão et al., 2009; Goshen e Shpigel, 2006; Hammon et al., 2006; Huzzey et al., 2007). A endometrite clínica também afeta em torno de 20,0% das vacas leiteiras em lactação, com prevalência entre 5,0 e > 30% em alguns rebanhos (Galvão et al., 2009; LeBlanc et al., 2002; McDougall et al., 2007). A endometrite subclínica é a mais prevalente dentre as doenças uterinas, afetando aproximadamente 30% das vacas leiteiras em lactação e com prevalência entre 11 e > 70% em alguns rebanhos (Barlund et al., 2008; Galvão et al., 2009; Gilbert et al., 2005; Hammon et al., 2006; Kasimanickam et al., 2004).

A retenção das membranas fetais corresponde à falha da vaca em liberar a placenta entre 12 e 24 horas após o parto. Embora a retenção das membranas fetais não seja uma enfermidade em si, muitos pesquisadores tentaram tratar essa condição (por via sistêmica ou intrauterina) por ser ela um dos principais fatores de risco para metrite (Drillich et al., 2006; Goshen e Shpigel, 2006; Risco e Hernandez, 2003). Embora o tratamento leve à cura da metrite (Risco e Hernandez, 2003), não há melhora correspondente da fertilidade ou da produção de leite (Drillich et al., 2006; Goshen e Shpigel, 2006; Risco e Hernandez, 2003), portanto o assunto não será discutido neste artigo. A piometra se caracteriza pelo acúmulo de pus no útero na presença de um corpo lúteo (CL) e de cérvix fechada (Sheldon et al., 2006). A piometra pode ser considerada uma subdivisão da endometrite, em que as vacas ovulam na presença de contaminação uterina. O tratamento padrão é a administração de prostaglandina (PGF2α).

Cabe ressaltar a importância da higiene e do manejo sanitário ideais durante o período de involução uterina, a fim de minimizar os riscos de infecção. A vaca é extremamente vulnerável à infecção durante esse período estressante. Nos casos de metrite aguda, o quadro costuma ceder 2 a 3 semanas após a eliminação da infecção. Entretanto, a metrite aguda pode se cronificar e persistir por longos períodos.

Diagnóstico da Metrite:

Os lóquios normais (secreção elimidada do útero via canal vaginal no pós-parto) variam de marrom-avermelhados a brancos e não possuem odor caracteristico. As infecções uterinas se caracterizam por secreção fétida, aquosa e de cor marrom-avermelhada. As vacas afetadas podem exalar um odor tão forte que é possível identificá-las ao adentrar a área de alojamento. Outros sinais clínicos incluem depressão, perda de apetite, desidratação e queda da produção de leite. A febre é comum, com temperaturas que podem facilmente ultrapassar os 39,4o C. Alguns animais, especialmente os de corte, podem apresentar a secreção uterina característica sem sinais sistêmicos concomitantes. Geralmente, as vacas são encaminhadas para exame por apresentar uma combinação de: falha na eliminação da placenta; inapetência; depressão; queda da produção de leite.

A palpação retal revela um útero cheio de fluido, com tônus moderado a ausente. As cristas longitudinais, que geralmente são palpáveis, estão ausentes. O fluido pode ser detectado no lúmen uterino e expelido mediante aplicação de pressão. Entretanto, é necessário ter cuidado, pois a palpação retal tende a ser subjetiva e a diferenciação entre um útero normal em fase de involução e a metrite pós-parto pode ser difícil, principalmente nas duas primeiras semanas após o parto.

Em um estudo realizado na Flórida, Benzaquen et al. (2007), observaram que grande parte das vacas (aproximadamente 60%) não apresentava febre por ocasião do diagnóstico da metrite puerperal, portanto a febre nem sempre acompanha o processo. Isso indica que o diagnóstico e a consideração do tratamento da metrite puerperal devem se basear nas características da secreção uterina (fétida ou não) e no comportamento da vaca, além da aferição da temperatura retal. Vacas diagnosticadas com metrite que não apresentam febre são tão predispostas ao desenvolvimento posterior de endometrite clínica quanto vacas febris, sugerindo que a metrite sem febre e a metrite acompanhada por febre têm os mesmos efeitos negativos sobre a fertilidade (Benzaquen et al., 2007).

Vacas diagnosticadas com metrite puerperal ou clínica devem ser avaliadas quanto à presença de enfermidades metabólicas ou infecciosas concomitantes (cetose, deslocamento do abomaso, mastite, pneumonia, etc.), dada a associação entre tais processos (Curtis et al., 1985). O exame vaginal não é realizado de forma rotineira, mas pode ser feito para auxiliar no diagnóstico em vacas com febre de origem desconhecida e ausência de eliminação de secreção uterina mediante palpação do útero por via retal. A vulva deve ser cuidadosamente lavada com solução antisséptica (à base de iodo, por exemplo) e recomenda-se o uso de luvas de palpação limpas e bem lubrificadas (Williams et al., 2005). As fazendas leiteiras devem ter um procedimento operacional padrão bem definido a respeito de quando avaliar as vacas quanto à presença de metrite e como identificá-las. A metrite pode ocorrer em qualquer momento após o parto, mesmo após os 21 dias de lactação; entretanto, a maioria dos casos (aproximadamente 95%; 44/753) ocorre nos primeiros 14 dias de lactação, com pico entre os 5 e os 7 dias.

Diagnóstico da endometrite:

A endometrite clínica se caracteriza pela presença de secreção uterina purulenta (> 50%) ou mucopurulenta (50% muco, 50% pus) após os 21 ou 26 dias de lactação, respectivamente (Sheldon et al., 2006). A endometrite clínica costuma ser diagnosticada mediante avaliação da secreção uterina detectada na vagina com auxílio de um espéculo (LeBlanc et al., 2002), do dispositivo Metricheck (McDougall et al., 2006), ou com a mão enluvada (Williams et al., 2005). O uso de qualquer desses métodos deve ser acompanhado da limpeza da vulva, a fim de se evitar a introdução de contaminantes na vagina, bem como do uso de lubrificantes. Ao se realizar a vaginoscopia, o espéculo deve ser introduzido na vagina até a altura do óstio externo da cérvix, empregando-se lanterna para inspecionar a secreção. No caso do Metricheck (Metricheck, Simcro, Nova Zelândia) o dispositivo deve ser introduzido na vagina até sua parte mais cranial e a secreção coletada para exame após a exteriorização. Quando se opta pela mão enluvada, a mesma deve ser introduzida na vagina até a altura do óstio externo da cérvix e a secreção coletada para avaliação após a sua exteriorização.

Na ausência de endometrite clínica, a endometrite subclínica é definida pela presença de mais de 18% de neutrófilos (polimorfonucleares, PMN) na citologia uterina coletada entre os 21 e os 33 dias de lactação, ou mais de 10% entre os dias 34 e 47 (Sheldon et al., 2006). As amostras destinadas à citologia uterina podem ser coletadas empregando-se escova do tipo cytobrush (Kasimanickam et al., 2004) ou a técnica de lavagem uterina com pequeno volume (Gilbert et al., 2005). No primeiro caso, a escova citológica é acoplada a uma haste metálica encaixada em um tubo metálico de diâmetro semelhante ao de uma pipeta de inseminação. O dispositivo é protegido por uma bainha plástica durante a inserção vaginal e exposto para penetração da cérvix. Uma vez no corpo uterino, a escova é exposta e rolada de duas a três vezes contra a parede uterina, que é mantida sob leve pressão. Em seguida, o dispositivo é exteriorizado e a escova empregada na confecção de esfregaço sobre lâmina de vidro, a ser corada com Diff-Quick após secagem ao ar. Todas as células, incluindo-se as epiteliais e excluindo-se os eritrócitos, são contadas ao microscópio e a proporção de PMNs em um total de 200 células é calculada.

Tratamento:

O tipo de terapia a ser empregada deve ser discutido entre o produtor de leite e o veterinário responsável. O estado geral de saúde e o estado nutricional da vaca, o envolvimento sistêmico, a temperatura e a condição do trato reprodutivo, determinada por exame vaginal e retal, influenciam a resposta ao tratamento.

O sucesso do tratamento das infecções uterinas depende de:

• Detecção precoce dos animais doentes;
• Susceptibilidade do agente infeccioso à droga selecionada;
• Concentração e intervalo de administração da droga empregada;
• Exposição de todo o endométrio, cérvix e vagina à droga.

Antibioticoterapia sistêmica - A antibioticoterapia sistêmica parece ter muitas vantagens. Os tempos de retirada das drogas em geral são bem conhecidos, a distribuição entre todas as camadas do útero é possível e o uso de antibióticos sistêmicos parece ter menor efeito deletério sobre o ambiente uterino. A penicilina é a droga de eleição para tratamento da metrite pós-parto, uma vez que penetra todas as camadas do útero, é barata e age contra a maioria das bactérias que penetram no endométrio e causam septicemia. A dose padrão corresponde a 21.000 UI/kg de penicilina G procaína administrada pela via intramuscular, uma vez por dia, por 3 a 5 dias. O leite deve ser descartado por pelo menos 96 horas e o animal não deve ser abatido para consumo nos 10 dias que se seguem ao último tratamento. O ceftiofur sódico na dose de 1 mg/kg, administrada pela via IM ou SC por 3 a 5 dias, também pode ser usado, sem necessidade de se respeitar um período de carência. Sabe-se que o ceftiofur sódico se concentra nos tecidos uterinos em níveis superiores às concentrações inibitórias médias para Arcanobacter pyogenes, Fusobacterium necrophorum e Escherichia coli. A oxitetraciclina é bastante utilizada no tratamento da metrite pós-parto, principalmente em animais com sinais discretos de envolvimento sistêmico (depressão leve, por exemplo). A administração intravenosa de duas doses diárias de 11 mg/kg basta para manter concentrações teciduais médias acima de 5 µg/g na parede uterina durante as primeiras 4 horas após o primeiro tratamento, atingindo-se um máximo de 9 horas por volta do quinto dia de tratamento. Concentrações um pouco mais elevadas e persistentes foram descritas nas carúnculas e no endométrio. As concentrações na parede uterina são bem inferiores às sanguíneas. A dose inibitória mínima descrita para Arcanobacter pyogenes isolado de material uterino é de 20,4 µg/ml. Tais dados sugerem que o uso parenteral da oxitetraciclina não se presta para o tratamento da metrite pós-parto.

Infusões intrauterinas - O tratamento ideal deveria ser capaz de eliminar as bactérias patogênicas do útero sem provocar lesão ou prejudicar os mecanismos de defesa uterinos. Embora as virtudes da terapia intrauterina tenham sido exaltadas em diversos artigos, suas vantagens não foram confirmadas em muitos dos ensaios realizados. Via de regra, o tratamento da metrite pós-parto por infusão intrauterina de antibióticos deve ser evitado. Não se sabe se o antibiótico infundido no útero se distribui por todas as suas camadas. Além disso, a absorção sistêmica dos agentes usados no interior do útero, que até certo ponto ocorre, introduz questões relacionadas aos períodos adequados de carência para aproveitamento do leite e da carne. As drogas mais comuns não são aprovadas para uso intrauterino e podem ser inativadas no útero pós-parto. A ação dos aminoglicosídeos, por exemplo, requer um ambiente aeróbico que não corresponde ao ambiente anaeróbico do útero pós-parto. A presença de tecido necrótico e debris purulentos podem reduzir a eficácia das sulfonamidas e dos aminoglicosídeos. As penicilinas e cefalosporinas tendem a dar maus resultados quando infundidas nos primeiros 30 dias do pós-parto, devido à presença de inúmeros micro-organismos produtores de enzimas inativadoras (ß-lactamases). A estreptomicina e as tetraciclinas são muito irritantes para o útero bovino e a maioria das formulações disponíveis não deve ser empregada na terapia intrauterina. Todos os antimicrobianos de uso intrauterino prejudicam a função leucocitária e aumentam o risco de contaminação iatrogênica ou lesão uterina adicional.

Tratamento da endometrite:

A endometrite clínica pode ser tratada mediante administração intrauterina de uma formulação à base de 500 mg cefapirina benzatina e 19 g de emulsificante (Metricure®, Intervet, Boxmeer, The Netherlands), aprovada para uso no Canadá, Europa, Nova Zelândia, Austrália e outros países. A melhora do desempenho reprodutivo de vacas com endometrite clínica tratadas com infusão intrauterina de Metricure® foi relatada (LeBlanc et al., 2002). No mesmo estudo, o tratamento com prostaglandina F2α (PGF2α) teve resultados intermediários. O tratamento com Metricure® também melhorou a fertilidade de vacas com histórico de retenção de membranas fetais, partos de natimortos, ou secreção vulvar após os 13 dias de lactação (McDougall, 2001). A redução da contaminação bacteriana em vacas leiteiras com endometrite clínica mediante emprego de um produto contento 125 mg de cloridrato de ceftiofur em 10 ml de suspensão oleosa (Spectramast LC, Pfizer Animal Health, New York, NY) e aprovado para tratamento da mastite clínica foi demonstrada, porém sem melhora concomitante da fertilidade (Galvão et al., 2009a).

Embora não existam tratamentos aprovados para a endometrite subclínica, o Metricure® mostrou-se capaz de melhorar o desempenho reprodutivo de vacas afetadas (Kasimanickam et al., 2005). Curiosamente, o mesmo estudo cita efeito benéfico semelhante da PGF2α (Kasimanickam et al., 2005). Em outro estudo, a PGF2α melhorou a fertilidade de vacas com endometrite subclínica aos 35 dias de lactação. Acredita-se que o efeito benéfico da administração de PGF2α advenha da indução do estro em vacas com corpo lúteo responsivo à PGF2α; o estro promove a expulsão física das bactérias e produtos inflamatórios, além de possível melhora das defesas uterinas na vigência de baixos níveis de progesterona (Kasimanickam et al., 2005). Acredita-se que a vigência de altos níveis de progesterona suprima a produção de muco cervical, a contratilidade miometrial, a secreção das glândulas uterinas e a atividade fagocitária dos neutrófilos uterinos (Frank et al., 1983; Hussain, 1989; Bondurant, 1999), favorecendo portanto a infecção uterina. A PGF2α não só é luteolítica, como parece ter ação pró-inflamatória capaz de melhorar a função neutrofílica (Lewis, 2004). Dada a preocupação crescente com o desenvolvimento de populações bacterianas resistentes a antibióticos, a PGF2α pode vir a ser um método eficaz de tratamento da endometrite.

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