Solução de problemas: solucionando o caso do surto de mastite

No artigo anterior, iniciamos juntos o trabalho para solucionar um problema fictício de surto de mastite clínica utilizando a ferramenta FCA (Fato-Causa-Ação). Você assumiu o papel de gerente da propriedade nessa narrativa e após seguir os primeiros passos do método e entender o problema reunindo fatos e dados, nossa folha do FCA está assim: 

Neste artigo, vamos terminar o nosso FCA, desdobrando o problema a partir dos fatos que acabamos de levantar até chegarmos a uma possível causa raiz e desdobrar ações para eliminá-la. 

Primeiramente, precisamos entender que os fatos que observamos na primeira etapa são sintomas, mas que as causas estão escondidas e ainda precisamos identificá-las para criar um plano de ação efetivo. Na folha do FCA, vamos começar a montar o mapa de causas. No primeiro post it da esquerda, colocamos o efeito do problema que estamos observando. A partir daí, vamos investigar e perguntar “por quê?” repetidamente até chegar a uma causa raiz. 

No nosso exemplo, o efeito é o alto número de mastites clínicas e após interpretar os indicadores e relatórios no artigo anterior, sabemos que a pista para encontrar a causa raiz do surto provavelmente está relacionada às vacas sujas na ordenha.

É hora então de ir a campo e ver o problema onde ele está acontecendo. Você acompanha a ordenha e nota que as vacas realmente estão chegando muito sujas. Durante a ordenha, no entanto, elas estão calmas, não defecam. Seguindo o método, você procura o porquê de as vacas estarem chegando sujas na ordenha. Visita a sala de espera, que não apresenta nada fora do comum. Seguindo o caminho que as vacas fazem até a ordenha, você chega ao barracão onde os animais ficam alojados. A fazenda adota o sistema de compost barn. Checando a cama, encontra outra pista: está úmida demais. Você então pede ajuda ao funcionário responsável por repor e manejar a cama, João, para entender o que está acontecendo. Ele explica o processo atual de reposição da cama e relata que estão sem estoque de maravalha há mais de uma semana. O pedido de compra já foi feito ao setor administrativo, mas a reposição ainda não chegou. Outra luz se acende para você. Mentalmente, o seu mapa de causas está assim: 

A pergunta agora é, por que faltou maravalha para repor a cama? É hora de visitar o setor administrativo. Chegando ao escritório, você conversa com a funcionária do setor, Maria, e entende como é feito o processo atual de compras. Uma pilha de papéis e anotações sobre a mesa já são um indicativo da complexidade e desorganização no setor. Apesar disso, vocês verificam que o pedido de maravalha foi feito conforme o combinado, mas o prazo para a chegada do produto foi maior do que o estoque que a fazenda possuía, o que resultou na falta de maravalha durante os últimos dias. 

De volta ao barracão, você acompanha João e ele te explica como é feita a solicitação de compra da maravalha. Vocês mapeiam o processo atual e percebem que não há um padrão definido, o pedido é feito “no olho” quando ele verifica que o produto vai acabar e a solicitação é feita ao administrativo verbalmente. Retornando a sua sala, você começa a juntar as peças do quebra cabeça e termina de preencher o mapa das causas, pois acredita ter chegado a uma possível causa raiz: 

Veja que interessante. Quando começamos a trabalhar o problema, que é um alto número de mastites clínicas, você imaginaria que sua causa raiz estaria ligada a controle de estoque? Certamente não. Por isso é tão importante analisar o problema a fundo, entender e explorar os fatos e dados, que nos ajudaram a direcionar o olhar para a verdadeira causa. Depois, é imprescindível ir a campo e acompanhar os processos onde o problema ocorre. Nunca teríamos chegado à causa raiz analisando apenas os dados do escritório. 

Agora sim temos informações para organizar um plano de ação sobre o problema, é hora de definir as contramedidas. Para resolvê-lo definitivamente, você precisa atacar a causa raiz, que é a falta de controle de estoque. No entanto, essa ação vai diminuir a probabilidade de ocorrência de um novo episódio de falta de maravalha, mas não vai tratar o que já está acontecendo. Sendo assim, com a ajuda dos dois funcionários envolvidos diretamente no problema, Maria e João, vocês definem juntos algumas ações:  

Para lidar pontualmente com a crise da cama das vacas, vocês decidem pedir um pouco de maravalha emprestada ao vizinho. E para evitar que esse problema volte a ocorrer, vão criar um procedimento de controle de estoque para a maravalha. Além dessas duas ações, Maria pede ajuda com o processo de compras, que está desorganizado. Não ocorreu um problema desta vez, mas a chance de ocorrer em qualquer outro pedido é muito grande. 

Juntos então vocês anotam todas as ações a serem feitas na folha do FCA. Elas são:

- Pedir maravalha para o vizinho;

- Criar um processo de controle de estoque para maravalha;

- Fazer o 5S no escritório;

- Mapear o processo de compras;

Após ter tudo combinado, vocês organizam as tarefas no painel de projetos, definindo quando a tarefa vai ser feita e quem será o responsável.

Durantes as próximas semanas, enquanto executam as contramedidas, vocês continuam acompanhando o indicador de mastite clínica. Se o ambiente, a umidade da cama das vacas, for o único fator causando o surto de mastite, em algum tempo o indicador voltará aos limites normais de variação. Mas pode ser que haja outros fatores interferindo nesse problema. Se esse for o caso, você deve rodar o método novamente, sempre anotando as lições aprendidas, e envolver as pessoas na busca pela solução, como fizemos com o João e a Maria. Devemos aproveitar o potencial dos funcionários, eles são os donos do processo no dia a dia, sabem como ninguém onde podem estar as falhas e envolvê-los faz com que eles se engajem cada vez mais. 

Este é o método que utilizamos no Agro+Lean. O que acontece nas fazendas que o adotam é que com o passar do tempo, o gestor vai capacitando o seu time a seguir sempre esse raciocínio e a fazenda passa a ter um exército de pessoas que enxergam e solucionam problemas, todos os dias. O trabalho flui, as anomalias recorrentes diminuem e a fazenda evolui. Substitui-se a frustração de lidar sempre com os mesmos problemas pela empolgação e desafio de estar melhorando continuamente, com o envolvimento de todas as pessoas. 

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