Aproximadamente 99% do cálcio total do corpo é encontrado no esqueleto, com somente pequenas quantidades encontradas no plasma e em fluídos extra-vasculares.

O cálcio do soro sangüíneo existe em três frações: cálcio ionizado (aproximadamente 50%), cálcio ligado à proteína (aproximadamente 40%) e uma pequena quantidade de cálcio presente em complexos, principalmente com citrato e íons fosfato. O cálcio do soro é mantido em nível constante através da ação de vários hormônios, mais notavelmente pelo hormônio paratireoideano e calcitonina. A absorção do cálcio ocorre através de uma rota passiva, independente de vitamina D ou por uma rota ativa, dependente de vitamina D (1).

O entendimento das necessidades de cálcio para diferentes grupos etários requer uma consideração sobre os requerimentos fisiológicos variáveis para o cálcio durante o desenvolvimento. Por exemplo, durante o primeiro mês de vida, os mecanismos reguladores que mantêm os níveis de cálcio no soro sangüíneo podem não estar totalmente adequados em alguns bebês saudáveis e pode ocorrer uma hipocalcemia sintomática. Entretanto, em geral, a hipocalcemia é incomum em crianças e adolescentes saudáveis e as necessidades primárias de cálcio dietético são para aumentar a deposição mineral óssea.

Os requerimentos de cálcio também são substancialmente afetados pela variabilidade genética e outros constituintes da dieta. As interações destes fatores tornam impossível a identificação de um número único para "requerimentos" de cálcio para todas as crianças (2-4). Entretanto, vários guias dietéticos recentes têm considerado dados sobre requerimentos de cálcio e recomendado níveis de ingestão deste mineral, que são calculados para beneficiar a maioria das crianças (Tabela 1) (2,3).

Requerimentos de cálcio durante a infância

Sabe-se que uma ingestão muito baixa de cálcio pode contribuir para o desenvolvimento de raquitismo de bebês e crianças, especialmente naquelas que consomem dietas muito restritivas (por exemplo, dieta macrobiótica) (5). Não existem dados confiáveis sobre a menor ingestão necessária de cálcio para prevenir o raquitismo ou sobre a relação entre etnia, status de vitamina D, atividade física e dieta no desenvolvimento de raquitismo em crianças com dietas pobres em cálcio (6,7).

Dados recentes apóiam a possibilidade de que uma baixa massa óssea pode ser um fator contribuinte para algumas fraturas em crianças. Foi demonstrada uma relação entre o crescimento acelerado em adolescentes e o risco de fraturas (8,9).

Pesquisadores (10) reportaram uma menor massa óssea em vários locais em um grupo de 100 meninas com idade de três a 15 anos com fraturas no antebraço comparado com garotas da mesma idade. Para meninas de 11 a 15 anos de idade do estudo (10), uma menor ingestão de cálcio foi reportada para aquelas com fraturas, comparadas com o grupo controle.

Outra pesquisa (11) similarmente mostrou que grandes ingestões de cálcio parecem exercer um efeito protetor contra fraturas em meninos e meninas adolescentes. Os pesquisadores também reportaram uma relação positiva entre a ingestão de bebidas à base de cola e fraturas ósseas.

Ainda está incerto se isto é devido ao potencial efeito do fósforo excessivo presente nas colas que prejudica o status mineral ósseo ou se à falta de ingestão de cálcio relacionada à substituição dos produtos lácteos pelos refrigerantes. Entretanto, um efeito prejudicial direto da alta ingestão de fósforo afetando o status mineral ósseo é improvável em crianças mais velhas e adultos (2).

Ainda são necessários mais dados sobre a relação entre a ingestão de cálcio e as fraturas antes que a magnitude do maior risco de fraturas ósseas em diferentes níveis de ingestão de cálcio possa ser avaliada. Entretanto, é razoável concluir que baixas ingestões de cálcio podem representar um importante fator de risco para fraturas em adolescentes. Este risco pode ser um problema para adolescentes que pode estar relacionado a um risco de longo prazo para osteoporose.

A manutenção da ingestão adequada de cálcio durante a infância é necessária para o desenvolvimento de um pico máximo de massa óssea. Aumentar o pico de massa óssea pode ser uma forma importante de reduzir os riscos de osteoporose na maturidade (2,12).

Este é um ponto mais difícil de se identificar, do que o desenvolvimento de raquitismo ou fraturas. Desta forma, são usados marcadores substitutos do status mineral para avaliar as conseqüências dos diferentes níveis de ingestão de cálcio. Os principais substitutos usados são a otimização do balanço de cálcio ou obtenção de maior massa óssea em crianças com uma maior ingestão de cálcio (3,12,13).

Recomendações por grupos etários

Os requerimentos específicos para ingestão de cálcio por bebês, crianças e adolescentes têm sido extensivamente revisados por duas equipes da América do Norte desde 1994 (2,3). Um sumário destas recomendações é mostrado na Tabela 1.

Tabela 1. Recomendações para ingestão dietética de cálcio (mg/dia) nos EUA (2,3*)


* As ingestões recomendadas foram fornecidas de formas diferentes por cada fonte citada. A Comissão de Alimentos e Nutrição da Academia Nacional de Ciências (National Academy of Sciences - NAS), dos EUA, divulgou as recomendações de ingestão de cálcio até 1997, preferindo usar o termo ingestão adequada para as recomendações de ingestão de cálcio, mas indicando que esses valores poderiam ser usados como Quantidade Dietética Recomendado. O Instituto Nacional de Saúde (National Institutes of Health - NIH) dos EUA não especificou um termo, mas indicou que esses valores eram níveis "ótimos" de ingestão.

** Para os valores dos bebês, o NIH em 1994 indicou valores para bebês alimentados com fórmulas, em 1994, enquanto a NAS usou bebês alimentados com leite materno como padrão.

Bebês

A melhor fonte nutricional primária durante o primeiro ano de vida é o leite materno. Não existem evidências de que aumentar a quantidade de cálcio retida por bebês alimentados exclusivamente com leite materno durante os primeiros seis meses de vida ou a quantidade retida por bebês alimentados com leite materno suplementados com alimentos sólidos durante os segundos seis meses de vida é benéfico para se obter aumentos na mineralização óssea em longo prazo.

Dados disponíveis demonstram que a biodisponibilidade de cálcio do leite materno é maior do que a de fórmulas infantis ou leite de vaca, apesar de esta comparação não ser geralmente feita em concentrações comparáveis de ingestão, ou seja, assim como é encontrado no leite humano (22).

No entanto, considera-se prudente aumentar a concentração de cálcio em todas as fórmulas infantis relativas ao leite humano para garantir níveis pelo menos comparáveis de retenção de cálcio. São encontradas concentrações relativamente maiores de cálcio em fórmulas especializadas, como as à base de soja ou caseína hidrolisada, do que nas fórmulas à base de leite bovino. De qualquer forma, o ideal seria que estas fórmulas fornecessem uma retenção líquida de cálcio comparável à do leite materno.

Os bebês prematuros têm maiores requerimentos de cálcio do que os bebês que nascem no tempo certo, enquanto ainda estão no hospital. Estes requerimentos podem ser supridos usando leite humano fortificado com minerais adicionados ou com fórmulas especialmente designadas para bebês prematuros (23). Após o período de hospitalização, estes bebês devem ser alimentados com fórmulas infantis para prematuros que contêm maiores concentrações de cálcio do que as fórmulas tradicionais (24).

Crianças

Poucos dados estão disponíveis sobre os requerimentos de cálcio para crianças antes da puberdade. A retenção de cálcio é relativamente baixa em crianças de um a três anos e aumenta lentamente à medida que a puberdade se aproxima. A maioria dos dados disponíveis indica que os níveis de ingestão de cálcio de cerca de 800 mg/dia são associados com um acúmulo mineral ósseo adequado em crianças antes da puberdade.

Os benefícios dos maiores níveis de ingestão neste grupo etário não foram muito estudados (16,25). Talvez o mais importante neste grupo etário seja o desenvolvimento dos hábitos alimentares que estarão associados com a ingestão adequada de cálcio mais para frente em sua vida.

Pré-adolescentes e adolescentes

A maioria das pesquisas com crianças sobre requerimentos de cálcio é direcionada a crianças com idade de nove a 18 anos. A eficiência da absorção do cálcio é aumentada durante a puberdade e a maioria da formação óssea ocorre neste período (15,16,17,25,26). Dados de estudos de balanço sugerem que para a maioria das crianças saudáveis nesta faixa etária, o balanço líquido máximo de cálcio (platô) é conseguido com ingestões de 1200 a 1500 mg/dia.

Desta forma, em ingestões maiores que isto, quase que todo o cálcio adicional é excretado e não utilizado. Em ingestões abaixo deste nível, o esqueleto pode não receber toda a quantidade de cálcio que pode usar, e o pico de massa óssea pode não ser conseguido (2,3,7,15,14-16).

Virtualmente, todos os dados usados para estabelecer este nível de ingestão são de crianças brancas; poucos dados estão disponíveis para crianças de outros grupos étnicos. O nível exato que é melhor para cada pessoa depende de outros nutrientes da dieta, exercícios, genética e outros fatores.

Vários estudos controlados têm mostrado um aumento no teor mineral ósseo em crianças deste grupo etário que receberam suplementação de cálcio (18-21). Entretanto, dados disponíveis sugerem que se o cálcio é suplementado somente por períodos relativamente curtos (isto é, um a dois anos), podem não haver benefícios de longo prazo para o estabelecimento e a manutenção de um pico máximo de massa óssea (27,28).

Isto enfatiza a importância da dieta na obtenção de quantidades adequadas de cálcio e no estabelecimento de padrões dietéticos consistentes com uma ingestão próxima aos níveis recomendados durante a infância e a adolescência.

Infelizmente, estudos de longo prazo avaliando as conseqüências da manutenção das ingestões atualmente recomendadas de cálcio começando na infância ou início da adolescência não estão disponíveis. A maioria dos dados epidemiológicos disponíveis, recentemente revisados pela Academia Nacional de Ciências e pelo Instituto Nacional de Saúde, ambos dos Estados Unidos, suportam a idéia de que a manutenção desta dieta aumentará o pico de massa óssea e reduzirá a incidência de fraturas (2,3).

Obtendo as quantidades recomendadas

A distância entre as ingestões recomendadas de cálcio e as ingestões típicas de crianças, especialmente daquelas de nove a 18 anos de idade, é substancial (Tabela 1). As ingestões médias neste grupo etário são de aproximadamente 700 a 1000 mg por dia, com os maiores valores ocorrendo entre os meninos (3).

A preocupação em se manter magro é comum neste grupo etário, especialmente entre as meninas, e existe um conceito errado de que todos os alimentos lácteos engordam. Muitas crianças e adolescentes não sabem que o leite desnatado contém a mesma quantidade de cálcio que o leite integral.

O conhecimento sobre as fontes dietéticas de cálcio é o primeiro passo para aumentar a ingestão de alimentos ricos neste mineral. A Tabela 2 mostra as quantidades típicas de cálcio para algumas fontes alimentícias comuns. A maior fonte do cálcio dietético para a maioria das pessoas é o leite e outros produtos lácteos (29). A maioria dos vegetais contém cálcio, apesar de em baixa densidade. Desta forma, são necessárias porções relativamente grandes para que a ingestão seja semelhante à ingestão de produtos lácteos.

Vários produtos fortificados com cálcio, como suco de laranja, foram lançados. Existem poucos estudos sobre a biodisponibilidade de cálcio nestes produtos, mas estes sugerem que esta é ao menos comparável à do leite (33).

Tabela 2. Quantidade aproximada de cálcio de uma porção de alguns alimentos comuns*


Conclusões

Estudos recentes e recomendações dietéticas têm enfatizado a importância da ingestão adequada de cálcio por crianças, especialmente aquelas que estão passando por rápido crescimento e mineralização óssea associadas com o desenvolvimento da puberdade. A atual ingestão de cálcio por crianças e adolescentes está bem abaixo dos níveis ótimos recomendados. Os dados disponíveis suportam as recentes recomendações de ingestão de cálcio de 1200 a 1500 mg por dia começando na pré-adolescência e continuando na adolescência.

Referências bibliográficas

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Fonte: Artigo adaptado, baseado no trabalho "Calcium Requirements of Infants, Children, and Adolescents", publicado em Pediatrics, 1999;104;1152-1157.