Baseado no artigo "Dietary Sodium Intake & Health: a Current Perspective", do National Dairy Council - Dairy Council Digest Archives, Volume 81, Número 3 Maio/Junho de 2010.

Introdução

O sódio é um nutriente essencial que tem funções importantes na saúde humana e no processamento de alimentos (1-4). Aproximadamente 90% do consumo total de sódio pelos norte-americanos é na forma de sal (isto é, cloreto de sódio, 40% sódio e 60% cloreto) (5). No corpo, o sódio, em conjunto com o potássio, ajuda a regular o fluido corporal e os níveis de eletrólitos, contrações musculares e condução de impulsos nervosos (1). Durante as últimas décadas, neuro-cientistas identificaram vias neurais altamente integradas e específicas destinadas a garantir o consumo adequado de sal (4).

Nos alimentos, o sal age como um conservante, ajudando a manter sua segurança e qualidade (3,6). O sal melhora o sabor e palatabilidade (qualidade de ser agradável ao paladar) de muitos alimentos processados e desempenha outras funções, como controle da fermentação em queijos, pães fermentados, alimentos em conserva e outro produtos e reforça o glúten na massa, o que fornece estrutura adequada ao pão (2,3,6).

Historicamente, o sal foi considerado como uma commodity de alto valor com importância econômica, política e para a saúde e assunto de mitologia, literatura e batalhas (3). Entretanto, durante o último século, os efeitos do sódio na saúde têm sido assunto de intensas avaliações (7,8). Em um subsistema de uma população, a alta ingestão de sódio/sal foi relacionada com pressão sanguínea alta ou hipertensão, fator de risco para doenças cardíacas, derrame e doenças renais (1). Um número estimado de um em cada três adultos dos Estados Unidos tem pressão sanguínea alta ou hipertensão (9). O reconhecimento das altas taxas de hipertensão nas pessoas somado com maior consumo de sódio do que o recomendado impulsionou esforços para redução no consumo de sódio na população em geral (10).

Esse trabalho revisa as recomendações dietéticas, os níveis de consumo, as fontes dietéticas de sódio; questões e desafios relacionados a políticas de saúde pública focando na restrição de sódio; e evidências de que uma abordagem em termos de dieta total e estilo de vida é preferível à apenas evitar um único nutriente para reduzir os risco de hipertensão.

Recomendações dietéticas, níveis de consumo e fontes de sódio da dieta

Recomendações dietéticas. O Guia Dietético para Americanos de 2005 recomenda que os adultos limitem o consumo de sódio para 2.300 mg/dia (5.800 mg de sal ou uma colher de chá) e "escolham e preparem alimentos com menos sal" (11). Para pessoas com hipertensão, afro-descendentes, pessoas de meia idade e idosos, a recomendação é de não mais que 1.500 mg de sódio por dia (3.800 mg de sal) (11). Análises de dados da Pesquisa Nacional de Avaliação de Saúde e Nutrição 2005-2008 (National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES) mostraram que 69,2% dos adultos dos Estados Unidos estão na categoria que deveria consumir no máximo 1.500 mg de sódio por dia (12). Várias organizações científicas e grupos conselheiros recomendam níveis similares de ingestão de sódio (13-15).

Ingestão. De acordo com dados da NHANES, o consumo médio diário de sódio entre as pessoas nos Estados Unidos com idade de dois anos ou mais permaneceu essencialmente estável entre 2001-2002 e 2005-2006 (3.329 mg e 3.436 mg, respectivamente) (12). Um número estimado de 87% dos adultos consome mais de 2.400 mg de sódio por dia e a porcentagem de consumo de mais de 1.500 mg por dia é ainda maior (16).

Fontes dietéticas. O sódio é amplamente distribuído em toda a cadeia de alimentos e estima-se que >75% do sódio da dieta é adicionado durante o processamento doa alimentos (por exemplo, alimentos enlatados, refeições congeladas, pães e itens de confeitaria, cereais de café da manhã, queijos), 10 a 12% ocorrem naturalmente nos alimentos (como é o caso de leite, carne, moluscos, vegetais, água) e uma porcentagem similar é adicionada na mesa ou durante o preparo do alimento (1,5,6,17). Para pessoas com idade de dois anos ou mais velhas, pratos mistos (como sanduíches, caçarolas, massas, pizza) contribuem com quase metade (44%) do sódio total ingerido a partir dos alimentos (10). Outras importantes fontes de sódio são carnes e alternativas a carnes, incluindo queijos e ovos (16%), grãos (11%) e vegetais (9%) (10). O resto das categorias contribui cada uma com 5% ou menos (isto é, o leite contribui com 3% do sódio dos alimentos) (10). Cerca de dois terços (63%) do sódio vem de alimentos consumidos em casa e 37% de alimentos consumidos fora de casa (10).

Questões e desafios relacionados à redução no consumo de sódio

Vários fatores, tanto genéticos como ambientais (como dieta, atividade física) influenciam no risco de hipertensão (14,15). Entre os fatores dietéticos, sobrepeso/obesidade, alta ingestão de sódio, baixa ingestão de potássio e uma dieta não saudável de forma geral, além de altos níveis de consumo de álcool estão associados com maior risco de hipertensão (14-16). Recentemente, houve um aumento no foco na redução do sódio da dieta. Estratégias baseadas em populações para reduzir o sódio dietético, especificamente em alimentos processados e em alimentos vendidos em estabelecimentos de serviços alimentícios, têm sido recomendadas nos Estados Unidos e em outros países (10,15,16,18-24).

Um relatório do Instituto de Medicina dos Estados Unidos (IOM, sigla em inglês) chamado de "Estratégias para reduzir a ingestão de sódio nos Estados Unidos recomenda que a Administração para Alimentos e Drogas do país (FDA, sigla em inglês) determine níveis máximos de sódio para alimentos, incluindo alimentos processados e itens de cardápios (10). A recomendação do comitê é reduzir lentamente o teor de sódio dos alimentos do país de forma que nem seja notado pelos consumidores para permitir que as preferências de sabores sejam ajustadas ao menor nível de sódio (10). O FDA está revisando e avaliando essas recomendações (25). Além disso, o Departamento de Saúde da Cidade de Nova York lançou a Iniciativa Nacional de Redução de Sal, um programa voluntário que estimula os processadores de alimentos e restaurantes a reduzir gradualmente o sódio em alimentos empacotados e alimentos de restaurantes em 25%, em média, até 2014 (21).

A maioria das pessoas consome mais sódio/sal do que o nível recomendado (10-12). A redução do sódio da dieta pode ser efetiva como parte de uma estratégia geral para reduzir a pressão sanguínea em pessoas com hipertensão ou aquelas com risco de doenças (14,15). Entretanto, não se sabe se uma redução em toda uma população no consumo de sódio seria bem sucedida em reduzir a incidência de hipertensão (26,27). Evidências de estudos animais, testes epidemiológicos com humanos e alguns estudos aleatórios, bem como modelos feitos em computador sobre as econômicas de custo e os benefícios para a saúde obtidos com a redução da ingestão de sódio têm sido fornecidos como suporte para uma abordagem em termos de população visando a redução na ingestão de sódio (8,18,22,28-30).

Outros têm levantado questões sobre a efetividade, viabilidade e potencial de efeitos adversos de políticas baseadas em populações unicamente focadas na redução da ingestão de sódio (6,26,31-36). Além disso, desafios técnicos na redução do teor de sal nos alimentos foram identificados (6,37).

Não se sabe se uma redução em termos de população na ingestão de sódio/sal melhorará a saúde e a qualidade de vida (27,31,33,34). Por exemplo, uma revisão de 13 estudos observacionais de coorte mostrou uma relação inconsistente entre consumo de sódio e morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares (27). A revisão também sugeriu que recomendações de políticas públicas referentes à restrição de sal da dieta devem ser baseadas em resultados para a saúde ao invés de pontos específicos, como pressão sanguínea (27,33).

Existe uma grande heterogeneidade nas respostas individuais na pressão sanguínea às mudanças na ingestão de sódio (1,26,32). Algumas pessoas exibem mudanças substanciais na pressão sanguínea em resposta a alterações na ingestão de sódio (os chamados indivíduos "sensíveis ao sal"), enquanto outras, respondem com poucas mudanças na pressão sanguínea (os chamados "resistentes ao sal") (32). Uma variedade de fatores, incluindo genética, raça/etnia, idade, massa corpórea, qualidade geral da dieta e doenças associadas, como diabetes, influenciam na sensibilidade ou na resistência ao sal (32). Pessoas sensíveis ao sal tendem a ser adultos mais velhos, afro-descendentes, indivíduos obesos e aqueles com hipertensão.

A variabilidade na resposta da pressão sanguínea ao sódio dietético pode ser influenciada por interações com outros fatores dietéticos, como potássio (6,14,16). A ingestão de potássio influencia a pressão sanguínea enfraquecendo os efeitos do sódio na pressão sanguínea e reduzindo a sensibilidade de sódio em humanos (1,15,38). A menor ingestão de sódio pela dieta com o aumento concomitante no consumo de potássio para se obter as ingestões recomendações pode ser mais efetiva na redução de riscos de doenças cardiovasculares do que uma dessas medidas sozinhas (39). Garantir uma ingestão adequada de potássio (isto é, 4,7 gramas por dia para pessoas com 14 anos ou mais), preferencialmente de alimentos como vegetais, frutas e produtos lácteos (leite, iogurte) é recomendado para ajudar a reduzir os riscos de hipertensão (1,11,15). Infelizmente, nenhum único grupo etário de norte-americanos supre a recomendação de potássio (40). De acordo com pesquisas nacionais de consumo de alimentos, o leite é a fonte alimentícia número um de potássio para norte-americanos de todos os grupos etários (41). Ingestões médias de potássio mostraram ser significantemente maiores em pessoas que consomem as três porções recomendadas de alimentos lácteos todos os dias comparado com aquelas que não consomem (40).

Pesquisas levantaram questões sobre a viabilidade de reduzir o consumo de sódio através de uma política pública à medida que as redes neurais podem naturalmente regular o quanto de sódio consumimos para manter um alcance fisiologicamente normal (4,35). Avanços recentes em pesquisas de neurociência sugerem que o cérebro controla rigidamente a ingestão de sódio para garantir a função ótima de muitos sistemas fisiológicos (4). Quando dados de mais de 19.000 pessoas coletados em 62 estudos anteriormente publicados de 33 países no mundo todo foram avaliados, mostrou-se que, apesar das amplas diferenças na dieta e na cultura, as pessoas geralmente consumiram sódio dentro de um alcance relativamente estreito, de 2.700 a 4.900 mg/dia (35). Essa descoberta é apoiada por outro estudo, com mais de 13.000 adultos na Suíça cuja ingestão de sal foi determinada durante um período de 12 anos (42). Mais pesquisas são necessárias para se entender melhor o controle neurológico da ingestão de sal em humanos. Além disso, a possibilidade de reduzir a ingestão de sódio/sal pode acabar levando a efeitos adversos para a saúde (27,31,33,34) e a uma queda na qualidade geral da dieta (36).

Desafios na redução do teor de sódio dos alimentos

Respondendo às preocupações de saúde sobre dietas ricas em sódio, os consumidores estão querendo mais opções de alimentos com baixo teor de sódio e, com a possibilidade de recomendações mais restritivas de sódio na dieta para a população em geral, uma série de processadores de alimentos tem cada vez mais reduzido o teor de sal de seus produtos. A indústria de lácteos não é exceção. Apesar de o leite fluido, o iogurte e alguns queijos, como o suíço (190,5 mg de sódio por 100 gramas) terem naturalmente baixos níveis de sódio, outros queijos, especialmente os processados, têm altos níveis de sódio (43,44).

O sal é um componente integral dos queijos, usado para manter seu sabor, corpo e textura (37). É importante notar que o sal reduz a taxa de deterioração e os microrganismos patogênicos, o que é crítico não somente para a manutenção do queijo, mas também, para a distribuição segura e oferta do produto. Mesmo reduções modestas no teor de sal de vários queijos podem comprometer a segurança através da sobrevivência de microrganismos patogênicos e sua qualidade (em termos de sabor, textura).

Obter reduções significativas de sódio nos queijos é particularmente desafiador por causa de barreiras tecnológicas e de sabor. A indústria de lácteos está conduzindo pesquisas para reduzir o teor de sal dos queijos, mas os resultados bem sucedidos são com frequência afetados pela disponibilidade de substitutos adequados ao sal e pela capacidade de reduzir o sal sem comprometer o sabor do produto. O sabor é o fator número um que influencia as decisões dos consumidores sobre alimentos e bebidas (45). O cloreto de potássio pode ser usado como substituto parcial do cloreto de sódio em queijos, mas seu uso pode fornecer um sabor amargo e metálico ao produto (37). Apesar do progresso na redução do teor de sódio de queijos naturais e processados através de programas de pesquisas com lácteos, a indústria continua a explorar opções para obter uma redução no nível de sódio que consiga cumprir com os requisitos esperados de sabor, corpo, textura e validade do queijo.

Medidas que podem ser tomadas na dieta e no estilo de vida para reduzir os riscos de hipertensão

Com o atual foco na redução de sódio, é importante não perder de vista a necessidade de melhorar a qualidade geral da dieta e dos comportamentos que influenciam a pressão sanguínea e os riscos para a saúde, além de identificar metas de níveis de ingestão de sódio baseadas na susceptibilidade individual ao sal (6,31).

O sódio é apenas um de vários fatores associados com a hipertensão (11,14-16). Intervenções baseadas em padrões gerais de saúde que incluem menor ingestão de sódio e mudanças no estilo de vida são mais efetivas na redução da pressão sanguínea do que aquelas focadas em se evitar nutrientes isolados como o sódio (14-16).

Os norte-americanos podem obter as ingestões recomendadas diárias de 2.300 mg de sódio, bem como de nutrientes essenciais, incluindo potássio, seguindo as Diretrizes Dietéticas de 2005, o sistema de guia alimentício chamado MyPyramid ou o plano de consumo de alimentos chamado de Abordagens Dietéticas para Acabar com a Hipertensão (Dietary Approaches to Stop Hypertension - DASH) (11,46,47). O impacto benéfico de seguir uma dieta saudável incluindo ingestões recomendadas de sódio e potássio na pressão sanguínea é apoiado por descobertas do estudo com a dieta DASH, patrocinado pelo Governo dos Estados Unidos (48).

Nesse estudo, o consumo de uma dieta pobre em gordura (26% das calorias totais e rica em frutas e vegetais (sete a oito porções por dia) e alimentos lácteos com baixo teor de gordura (duas a três porções por dia) por oito semanas reduziu significantemente a pressão sanguínea em todos os grupos populacionais, incluindo indivíduos hipertensivos e com a pressão normal, e foi independente de mudanças no peso corpóreo ou na ingestão de sódio, que foram mantidos constantes (48,49). O Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue dos Estados Unidos, em suas modificações de estilo de vida para adultos, classifica o plano dietético DASH à frente da restrição de sódio como uma intervenção nutritiva mais efetiva para controlar a pressão sanguínea (14). O plano de dieta DASH fornece quantidades recomendadas de potássio, cálcio e magnésio, nutrientes que mostraram reduzir a pressão sanguínea (15,50) e encontrados nos alimentos lácteos (43).

Existem fortes evidências relacionando sobrepeso e obesidade com maior risco de hipertensão e doenças cardiovasculares (14-16). Pesquisadores estimaram que a redução na ingestão de calorias em 100 kcal por dia para perda de peso pode levar a benefícios maiores para a saúde e economias de custo que podem ser obtidas através da redução da ingestão de sódio em 1.100 mg/dia (52).

O plano de dieta DASH pode ser incorporado com sucesso em um plano para perda de peso e, com uma ingestão estimada de sódio de 2.400 mg/dia, é uma meta alcançável para uma perda de peso modesta sustentada (30 meses) (53,54).

Um estudo de três semanas, altamente controlado, em que os participantes consumiram a dieta DASH com várias quantidades de sódio (3.500, 2.300 e 1.200 mg por dia) mostrou que essa dieta, independente do nível de sódio, reduziu de forma significante a pressão sanguínea (55). As descobertas do estudo de sódio com a dieta DASH (55) e ao estudo original da dieta DASH (48) demonstram que uma dieta que supre os níveis recomendados de nutrientes é uma abordagem nutricional efetiva para controlar a pressão sanguínea. Quando os pesquisadores testaram a aceitabilidade de diferentes níveis de sódio no plano dietético DASH, o nível de 2.300 mg foi o preferido de forma geral (56). O plano de dieta DASH (47) é apoiado por uma série de organizações profissionais de saúde e grupos conselheiros de saúde (11,14,15,57,58).

Conclusões

A redução na ingestão de sódio é atualmente um foco primário de saúde pública para evitar e controlar a hipertensão, evidenciado pelo recente aumento nas estratégias recomendadas para reduzir a ingestão de sódio pela dieta, nacional e globalmente. A recomendação é de que seja feita uma abordagem coordenada para reduzir gradualmente o teor de sódio dos alimentos (10). Profissionais de saúde devem lembrar que uma abordagem visando a dieta geral e o estilo de vida, incluindo controle de peso, atividade física, adoção do plano de dieta DASH, aumento na ingestão dietética de potássio para níveis recomendados e ingestão moderada de álcool - bem como cumprir as ingestões recomendadas de sódio na dieta - é a melhor forma de se reduzir os riscos de hipertensão.

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