Introdução

Mudanças significantes em nosso conhecimento e atitudes com relação à intolerância à lactose ocorreram nos últimos 25 anos, desde que o primeiro relato sobre esta condição foi publicado pelo Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatras (1). A ingestão de lactose em certos indivíduos susceptíveis pode causar sintomas abdominais que são variáveis e podem ser tratados com restrição dietética ou reposição de enzima, dependendo da quantidade de lactose consumida e do grau da deficiência da enzima lactase.

Os pediatras e outros responsáveis pela saúde de crianças precisam ter consciência dos benefícios e controvérsias relacionadas ao consumo de produtos lácteos e fórmulas lácteas infantis. O teor de lactose do leite freqüentemente influencia, corretamente ou não, a decisão final sobre o uso ou a continuação da presença do leite na dieta. Evitar o consumo de leite e produtos lácteos pode ter um efeito negativo na ingestão de cálcio e vitamina D em bebês, crianças e adolescentes.

Outros nutrientes como as proteínas fazem dos produtos lácteos uma importante fonte de nutrientes para crianças em crescimento. Este trabalho, feito por Melvin B. Heyman do Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatras e publicado no jornal Pediatrics em setembro de 2006 (Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents - PEDIATRICS Vol. 118 No. 3 September 2006, pp. 1279-1286) visou atualizar as instruções de 1978, incorporando mudanças no suplemento de 1990 (2) e dados atuais sobre a intolerância à lactose. As recomendações sobre o consumo de cálcio na dieta foram atualizadas recentemente (3).

A lactose, um dissacarídeo formado pelos monossacarídeos glicose e galactose, é um carboidrato primário encontrado exclusivamente no leite de mamíferos. A absorção da lactose requer a atividade da enzima lactase na borda em escova do intestino delgado para quebrar a ligação entre os dois monossacarídeos. A ß-galactosidase chamada "lactase-florizina hidrolase" (lactase) é responsável pela maioria da atividade da lactase na mucosa intestina (4).

A lactase é encontrada no intestino delgado e localizada nas extremidades das vilosidades, um fator de importância clínica quando se considera o efeito da doença diarréica na capacidade de tolerar o leite.

A intolerância ao leite pode ser atribuída tanto ao teor de lactose como ao de proteína. A intolerância à lactose pode ocorrer entre bebês e crianças pequenas com diarréia aguda, apesar de a significância clínica disto ser limitada exceto em crianças afetadas de forma mais severa. Os sintomas de intolerância à lactose são relativamente comuns entre crianças e adolescentes mais velhos; entretanto, danos intestinais associados não são vistos com freqüência.

A intolerância à lactose é uma coisa diferente da sensibilidade à proteína do leite, que envolve o sistema imune e causa vários graus de danos à superfície da mucosa intestinal. A intolerância à proteína do leite bovino é reportada em 2% a 5% dos bebês de 1 a 3 meses de idade, tipicamente se resolvendo com 1 ano de idade (5,6).

Definições

A intolerância à lactose é uma síndrome clínica de um ou mais dos seguintes sintomas: dor abdominal, diarréia, náusea, flatulência e/ou inchaço após a ingestão de lactose ou alimentos contendo lactose. A quantidade de lactose que causará sintomas varia de indivíduo para indivíduo, dependendo da quantidade de lactose consumida, o grau de deficiência de lactase e a forma de alimento no qual a lactose é ingerida.

A má-absorção da lactose é um problema fisiológico que se manifesta como intolerância à lactose e é atribuído a um desequilíbrio entre a quantidade de lactose ingerida e a capacidade da lactase de hidrolisar este dissacarídeo.

A deficiência primária de lactase é atribuída à ausência relativa ou absoluta de lactase que se desenvolve na infância em várias idades e em diferentes grupos raciais e é a causa mais comum da má-absorção de lactose ou intolerância à lactose. A deficiência primária de lactase também é chamada de hipolactasia tipo-adulta, não-persistência da lactase ou deficiência hereditária de lactase.

A deficiência secundária de lacatse é uma deficiência desta enzima que resulta de danos no intestino delgado, como gastroenterite aguda, diarréia persistente, crescimento exagerado do intestino delgado, quimioterapia por câncer ou outras causas de danos na mucosa intestinal e pode estar presente em todas as idades, mas é mais comum na infância.

A deficiência congênita de lactase é extremamente rara; teleologicamente, bebês com deficiência congênita de lactase não podiam sobreviver antes do século XX, quando não estava disponível um substituto do leite humano livre de lactose prontamente acessível e nutricionalmente adequado.

A deficiência de lactase desenvolvida é agora definida como uma deficiência relativa de lactase observada entre bebês prematuros de menos de 34 semanas de gestação.

Deficiência primária de lactase

Aproximadamente 70% da população mundial têm deficiência primária de lactase (7,8). A porcentagem varia de acordo com a etnia e está relacionada ao uso de produtos lácteos na dieta, resultando em seleção genética de indivíduos com capacidade de digerir lactose (Tabela 1).

Em populações com predominância de alimentos lácteos na dieta, particularmente do norte da Europa, somente 2% da população tem deficiência primária de lactase. Em contraste, a prevalência de deficiência primária de lactase é de 50% a 80% entre os hispânicos, 60% a 80% em negros e judeus Asquenazi e quase 100% em pessoas asiáticas e índio-americanos (9-11).

A idade do início e sua prevalência diferem entre várias populações. Aproximadamente 20% das crianças hispânicas, asiáticas e negras de menos de cinco anos de idade têm evidências de deficiência de lactase e má-absorção da lactose (12), enquanto crianças brancas tipicamente não desenvolvem sintomas de intolerância à lactose até depois dos quatro ou cinco anos de idade.

Estudos moleculares recentes sobre a lactase correlacionaram o polimorfismo genético da expressão do RNA mensageiro com a persistência da atividade da lactase, demonstrando a perda precoce (em 1-2 anos de idade) da expressão do RNA mensageiro e da atividade enzimática em crianças tailandesas e perda tardia (10-20 anos de idade) da atividade em crianças finlandesas (11,13).

A relevância clínica dessas observações é que crianças com sinais clínicos de intolerância à lactose com idade menor do que a idade típica para seu grupo étnico específico pode justificar uma avaliação de uma causa implícita, uma vez que a deficiência primária à lactase, se não fosse isso, seria pouco comum nesta idade.

Apesar de a deficiência primária de lactase poder se apresentar com um começo relativamente agudo de intolerância ao leite, este começo é tipicamente sutil e progressivo durante muitos anos. A maioria dos indivíduos com deficiência de lactase apresenta o início dos sintomas no final da adolescência e na vida adulta.

Tabela 1. Prevalência de deficiência primária de lactase adquirida (69)


Trabalhos que focam nos sintomas clínicos da deficiência de lactase tendem à subjetividade e diagnóstico clínico confuso. Por exemplo, quando adultos com deficiência de lactase receberam dois copos de leite ou dois copos de leite com lactose hidrolisada por dia em um estudo duplo-cego de cruzamento, não foram encontradas diferenciais estatísticas nos sintomas de intolerância à lactose independentemente de o indivíduo ter se descrito como intolerante à lactose ou não (14).

Mesmo adultos intolerantes à lactose podem perceber que um copo de leite ou uma colher de sorvete são tolerados, embora um copo adicional de leite ou outro produto lácteo possa produzir sintomas. Devido à variação no consumo de lácteos de cada dieta individual e na quantidade de lactose contida em diferentes produtos, os sintomas podem variar e serem modificados pela dieta e pelos alimentos contendo lactose. Por essas razões, a história dietética é uma forma não confiável de confirmar ou excluir o diagnóstico de intolerância à lactose.

Deficiência secundária de lactase

A deficiência secundária de lactase implica que uma condição patofisiológica basal é responsável pela deficiência de lactase e subseqüente má-absorção da lactose. As etiologias incluem infecção aguda (por exemplo, rotavírus) causando danos no intestino delgado com perda de células epiteliais contendo lactase das extremidades das vilosidades. As células epiteliais imaturas que substituem essas são freqüentemente deficientes em lactase, levando à deficiência secundária de lactase e má-absorção da lactose, apesar de vários trabalhos científicos indicarem que a má-absorção de lactose na maioria das crianças com gastroenterite aguda não é clinicamente importante (15).

Vários estudos recentes e uma meta-análise mostraram que crianças com diarréia rotaviral (e outras diarréias infecciosas) que não têm desidratação ou têm somente uma forma suave podem continuar consumindo o leite humano ou as fórmulas padrões (contendo lactose) sem nenhum efeito significante como conseqüência, incluindo status de hidratação, status nutricional, duração da doença ou sucesso da terapia (16-18).

Entretanto, bebês de risco (ou seja, menos de três meses de idade ou subnutridos) que desenvolvem diarréia infecciosa, a intolerância à lactose pode ser um fator significante que influenciará na evolução da doença. Giardíase, criptosporidíase e outras doenças parasitárias que infectam o intestino delgado proximal freqüentemente levam à má-absorção de lactose por danos diretos às células epiteliais causados pelo parasita.

A deficiência secundária de lactase com sinais clínicos de intolerância à lactose pode ser vista no caso de doença celíaca, doença de Crohn, doenças relacionadas ao sistema imune e outras enteropatias e deve ser considerada nessas crianças. A avaliação diagnóstica deve ser direcionada para essas condições quando existe suspeita de deficiência secundária de lactase e não é encontrada nenhuma causa infecciosa.

Recém-nascidos com subnutrição severa desenvolvem atrofia do intestino delgado que também leva à deficiência secundária de lactase (19). A subnutrição está associada com má-absorção de lactose e intolerância à carboidratos em países em desenvolvimento (20). A má-absorção de lactose também pode estar associada com deficiência no crescimento nesses países (21).

A maioria dos bebês e crianças com má-absorção atribuída à subnutrição é capaz de continuar tolerando carboidratos dietéticos, incluindo lactose (22). Entretanto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que se evite leites contendo lactose em crianças com diarréia infecciosa persistente (diarréia durante mais de 14 dias) quando elas falham com uma dieta teste de leite ou iogurte (23).

O tratamento da deficiência secundária de lactase e má-absorção de lactose relacionada a uma condição basal geralmente não requer a eliminação da lactose da dieta mas, preferencialmente, o tratamento da condição basal. Uma vez que o problema primário for resolvido, os produtos contendo lactose podem ser consumidos normalmente e essas excelentes fontes de cálcio e outros nutrientes não precisam ser excluídos da dieta.

Desenvolvimento (neonatal) de deficiência de lactase

No trato gastrointestinal imaturo, a lactase e outras dissacaridases são deficientes até pelo menos 34 semanas de gestação (24). Um estudo com bebês prematuros reportou benefícios do uso de alimentos suplementados com lactase ou fórmulas com lactose reduzida (25) e o uso de fórmulas contendo lactose ou leite humano não parece ter efeitos deletérios de curto e longo prazo em bebês prematuros (26).

Até 20% da lactose dietética pode atingir o cólon em recém-nascidos e bebês bem novos. O metabolismo bacteriano da lactose colônica reduz o pH fecal (5,0-5,5 é normal), o que tem um efeito benéfico, favorecendo certos organismos (por exemplo, espécies de Bifidobacterium e Lactobacillus) ao invés de potenciais microrganismos patogênicos (como Proteus, Escherichia coli e Klebsiella) em bebês bem novos. Agentes antimicrobianos também podem afetar esta colonização.

Deficiência congênita de lactase

A deficiência congênita de lactase é uma doença rara que foi reportada somente em poucos bebês (27,28). Os bebês recém-nascidos afetados apresentam uma diarréia intratável assim que é introduzido leite humano ou fórmulas contendo lactose. Biópsias no intestino delgado revelam características histológicas normais, mas baixas ou completamente ausentes concentrações de lactase (29,30).

A menos que seja reconhecido e tratado rapidamente, a condição pode representar risco de vida devido à desidratação e perdas de eletrólitos. O tratamento baseia-se simplesmente na remoção e na substituição da lactose da dieta com fórmulas comerciais livres de lactose.

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