A alta prevalência de intolerância à lactose observada entre as populações hispânicas, asiáticas e negras é um dos fatores citados freqüentemente como responsável por suas baixas ingestões de cálcio. Os sintomas da má digestão muitas vezes levam à anulação ou à restrição dos alimentos lácteos ricos em cálcio da dieta.

Novos estudos sugerem que essas pessoas têm um menor pico de massa óssea e uma maior incidência de osteopenia, além de ter maior risco de osteoporose e fraturas ósseas. Entretanto, uma série de evidências científicas demonstra que a má digestão da lactose não deve limitar a ingestão de cálcio uma vez que as pessoas com intolerância podem facilmente tolerar várias porções diárias de alimentos lácteos.

Existem boas indicações de que as pessoas que se classificam como intolerantes à lactose limitam o consumo de leite e cálcio e, desta forma, colocam-se em um maior risco de doenças relacionadas ao cálcio, como a osteoporose. Um estudo (1) reportou baixas ingestões de cálcio, de 562 mg por dia, em 58 pacientes que se classificavam como intolerantes à lactose. Outro estudo (2) mostrou 8,3% de uma amostra de 11,619 mil mulheres de meia-idade de uma comunidade da Finlândia que se auto - classificavam como intolerantes à lactose.

Nenhuma avaliação ampla da má digestão de lactose foi conduzida neste estudo, mas as pessoas com intolerância à lactose consumiam significantemente menos cálcio (570 mg/dia) do que a população tolerante (850 mg/dia). Além disso, a população com intolerância à lactose tinha maior probabilidade de ter terapia de reposição hormonal, desordens crônicas de saúde e fraturas ósseas. Buchowski et al. (3) reportou ingestões de cálcio de menos de 400 mg/dia entre 26 pessoas afro-americanas com intolerância à lactose comparado com quase 800 mg/dia que tinham má digestão de lactose, mas não reportaram a intolerância. Similarmente, outros pesquisadores (4) reportaram ingestões de menos de 400 mg/dia entre 19 mulheres italianas intolerantes na pós-menopausa.

I. OSTEOPOROSE

A osteoporose e as fraturas osteoporóticas representam um importante problema de saúde pública resultando em uma morbidade e uma mortalidade excessiva (5). Nos Estados Unidos, estima-se que 20% das mulheres que apresentam fraturas osteoporóticas morrem dentro de um ano (5,6). Outros 20% se tornam permanentemente incapacitadas, apresentando mobilidade limitada e dores crônicas (6).

Ainda nos EUA, mais de 25 milhões de pessoas são afetadas pela osteoporose (7), resultando em aproximadamente 1,5 milhão de fraturas (8) e mais de 60 mil admissões em casas de repouso anualmente (9). Em 1995, a conseqüência monetária total com a osteoporose e fraturas osteoporóticas foram de cerca de US$ 13,8 bilhões (5). À medida que a expectativa de vida cresce, há um número maior de pessoas mais velhas que atingem a idade de maior risco. Uma maior população de idosos pode ter um efeito profundo na incidência de fraturas, possivelmente triplicando a ocorrência de fraturas no quadril até 2040 (6,8).

No Brasil, devido às dificuldades que cercam a execução de estudos epidemiológicos em um país de dimensões continentais, de padrões culturais diferentes e de pouco conhecimento do médico brasileiro sobre a doença, não existem dados populacionais sobre a osteoporose. Algumas projeções e levantamentos isolados estimam que a osteoporose acomete cerca de 20% das mulheres brasileiras com mais de 50 anos (10).

Características da osteoporose

Tipicamente em humanos, a perda óssea ocorre em uma taxa de 6% a 8% por década (11) e começa na idade de cerca de 40 anos tanto para homens como para mulheres (11,12). Uma densidade mineral óssea com um desvio padrão maior que 2,5 abaixo da média de mulheres adultas jovens é o critério usado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para diagnosticar ossos osteoporóticos em homens (13,14). As mulheres brancas têm de duas a três vezes maior risco de sofrer uma fratura no quadril do que os homens brancos (15,16). Estima-se que uma em cada seis mulheres caucasianas sofrerão fratura no quadril relacionada à osteoporose em sua vida (17).

Os locais do esqueleto comumente associados com fraturas osteoporóticas são vértebras, quadril e rádio distal; entretanto, também ocorrem fraturas em outros locais (5,9,18). Os ossos osteoporóticos fraturam facilmente porque não são capazes de sustentar os pequenos traumas das atividades rotineiras (18,19). A principal característica da osteoporose é a baixa massa óssea; entretanto, outros fatores em idosos, como maior tendência à queda devido ao menor tônus muscular (8,20) e diferenças na geometria óssea (17) aparentemente também contribuem com o risco de fraturas osteoporóticas.

O decréscimo da massa óssea ocorre devido à combinação de fatores, alguns dos quais são genéticos, enquanto outros são ambientais e estão relacionados com o estilo de vida (19). Os fatores citados incluem cessação na produção hormonal das gônadas, consumo excessivo de álcool, cigarro, deficiências nutricionais e inatividade física (19).

Diferenças étnicas na ocorrência da osteoporose

De uma perspectiva de estilo de vida, a minoria das populações dos EUA deveria ter um grande risco de desenvolvimento de osteoporose. Entretanto, a maioria das evidências indica que os afro-americanos e os hispânico-americanos têm um menor risco de desenvolvimento de osteoporose e fraturas osteoporóticas do que os caucasianos (15,16,21,22). Esta contradição ilustra a importância de fatores biológicos e/ou genéticos na etiologia da doença.

Afro-americanos

Vários pesquisadores mostraram que, quando compararam caucasianos, hispânicos e asiáticos com africanos, esses últimos tinham um menor risco de fraturas osteoporóticas (15,16,23,24). A maioria dos dados de fraturas osteoporóticas da população afro-americana se concentra na incidência de fraturas em um único local, o quadril. A menor incidência consistentemente observada de fratura no quadril nesta população é aparentemente em parte atribuída ao alcance de uma maior massa óssea adquirida durante o crescimento e o desenvolvimento (23,25).

Pesquisadores (26) mediram a incidência de fraturas em afro-americanos e brancos de mais de 65 anos em vários locais do esqueleto para averiguar se os riscos das fraturas nos locais selecionados seguiam ou não a mesma tendência na incidência de fraturas nos quadris. Foram avaliados os riscos de fraturas no quadril, no rádio distal e na ulna, no úmero proximal e no tornozelo. De modo geral, as fraturas ocorreram com maior freqüência nas mulheres do que nos homens, e as mulheres brancas tiveram maior risco do que as afro-americanas de fraturas em todos os locais estudados. O risco foi positivamente correlacionado com o aumento da idade para todas as fraturas, exceto naquelas ocorridas no tornozelo.

Embora os afro-americanos tenham uma maior densidade óssea (25,27) e parecerem estar protegidos de fraturas osteoporóticas na mesma extensão, os riscos de fraturas ainda estão presentes. Quase 300 mil afro-americanos têm osteoporose (21). À medida que as mulheres afro-americanas ficam mais velhas, seus riscos para fraturas osteoporóticas aumentam a um nível semelhante aos das mulheres caucasianas (28). Especificamente, para fraturas na extremidade proximal do fêmur, a proporção de mulheres afro-americanas com relação às brancas com osteoporose com idade de 50 anos é de 1:7; entretanto, com idade de 80 anos, essa proporção é de 1:2 (28). Desta forma, a osteoporose não deve ser ignorada como um importante problema de saúde pública nesta população.

Hispânico-americanos

Aparentemente, a população de hispânico-americanos pode ter um risco intermediário de desenvolvimento de osteoporose, com uma incidência de fraturas osteoporóticas de aproximadamente metade da dos caucasianos (22). De acordo com os resultados da Terceira Pesquisa Nacional de Avaliação de Saúde e Nutrição (Third National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES III) (21), aproximadamente 100 mil mulheres méxico-americanas têm osteoporose (como definido pelo critério de diagnóstico da OMS). Entretanto, não está claro se esta definição é ou não aplicável a esta população e a outras populações de minoria devido às diferenças étnicas (13), uma vez que poucas evidências experimentais controladas foram registradas sobre saúde óssea em populações hispânicas.

Em um estudo longitudinal de quatro anos, massa óssea, nutrição, força muscular e outros fatores que contribuem para o risco de fraturas ósseas em mulheres méxico - americanas na pós-menopausa os pesquisadores (29) não encontraram diferenças significativas na densidade mineral óssea médias na espinha, quadril e antebraço quando comparado com caucasianos não hispânicos e com hispânico-americanos. Entretanto, a diferença entre as taxas de fraturas no quadril foi significante. A incidência de fraturas no quadril na população hispânico-americana foi similar à incidência de fraturas no quadril encontrada na população afro-americana (29).

Asiáticos-americanos

As mulheres asiático-americanas e caucasianas possuem os mesmos fatores de risco associados com maiores taxas de fraturas. Estudos anteriores demonstraram que os asiáticos têm menores densidades ósseas do que os caucasianos (30,31), enquanto estudos recentes concluíram que essas duas populações têm densidades ósseas comparáveis após o controle da altura e do peso (24,32). Apesar de as mulheres asiáticas poderem ter massas ósseas comparáveis ou menores do que as caucasianas, sua incidência de fraturas no quadril tem sido estimada consistentemente como menor (16,24,33).

Pesquisadores (34) estimaram que esta diferença é de metade. Entretanto, parece que a incidência de fraturas vertebrais em mulheres asiáticas - americanas pode ser maior do que a incidência em caucasianas (35). Desta forma, uma baixa massa óssea pode levar a elevada taxa de fraturas em diferentes locais entre diferentes populações étnicas.

II. CÁLCIO E POPULAÇÕES ÉTNICAS

Vários autores sugerem que fatores genéticos têm um importante papel na determinação da massa óssea e são responsáveis por aproximadamente três quartos da variação (36-41). Apesar de os fatores ambientais, principalmente nutrição e exercícios, poderem representar somente um quarto da variação da massa óssea, esses fatores ambientais não devem ser negligenciados ou ignorados, uma vez que são importantes para o desenvolvimento do pico de massa óssea (42).

De uma perspectiva nutricional, o cálcio parece ser mais importante para o desenvolvimento do esqueleto humano. O cálcio é um componente essencial da dieta humana que não é somente importante para o desenvolvimento e a manutenção da estrutura do esqueleto, mas também, é necessário para vários processos metabólicos. Um princípio fundamental do metabolismo do cálcio é a utilização do cálcio ósseo durante períodos de baixa ingestão. O osso serve como um importante reservatório para manutenção dos níveis críticos de cálcio no sangue e nos nervos.

Fontes de cálcio

Fontes lácteas

O cálcio está presente em muitos alimentos, mas é mais concentrado naqueles alimentos derivados do leite. O leite humano contém aproximadamente 32 mg de cálcio por 100 mL, fornecendo ao bebê 463 mg de cálcio por 1000 kcal (43), garantindo, desta forma, adequados desenvolvimento ósseo e função metabólica. Uma porção de leite bovino, iogurte ou queijo fornece aproximadamente 300 mg de cálcio (43). O teor de cálcio presente em vários alimentos foi medido e revisado (44-46). Os produtos lácteos fornecem aproximadamente 75% do cálcio consumido nos EUA (47).

Fontes não lácteas

Alguns alimentos não lácteos têm uma quantidade notável de cálcio. Alimentos como tortillas, feijão, peixes com ossos, repolho chinês e couve contêm quantidades moderadas de cálcio e podem ser preferidos por algumas populações. Os níveis de cálcio em vários alimentos não lácteos foram revisados (48) e estão listados na tabela 1.

A biodisponibilidade do cálcio pode ser um problema se a fonte primária deste elemento for de origem vegetal (48). Tipicamente, a absorção de cálcio é baixa de alimentos vegetais contendo altas concentrações de oxalato e fitato (48). Por exemplo, aproximadamente 16 porções de metade de uma xícara de espinafre são necessárias para que seja consumida a mesma quantidade de cálcio presente em um copo de leite (48).

Tabela 1: Fontes não lácteas de cálcio


Recomendações dietéticas

Uma vez que o cálcio está presente em uma variedade de alimentos, a obtenção de quantidades adequadas deste elemento na dieta deveria ser relativamente fácil. Entretanto, a maioria dos norte-americanos, incluindo as minorias, não consome cálcio em quantidades adequadas (tabela 2) (49). A ingestão média de cálcio para mulheres nos EUA é de aproximadamente 500 mg/dia (50), que está bem abaixo dos níveis recomendados de ingestão, de 800 a 1300 mg por dia (14).

Tabela 2: Ingestões médias de cálcio por homens e mulheres (de 9 a >70 anos de idade) nos EUA comparado com a ingestão dietética recomendada¹


Ingestão de cálcio pelas minorias

Aparentemente, o consumo de cálcio varia amplamente entre as populações étnicas (51-53). Por exemplo, algumas populações asiáticas têm sido citadas como tendo uma ingestão de menos de 400 mg de cálcio por dia, enquanto, em alguns casos, as ingestões pelos caucasianos têm ultrapassado os 1000 mg por dia (53). Uma fonte desta variação é a diferença nos hábitos praticados em todo o mundo (51).

As Pesquisas Nacionais de Avaliação de Saúde e Nutrição têm avaliado o nível de ingestão de cálcio em populações de caucasianos, hispânico-americanos e afro -americanos. Os resultados de uma recente pesquisa, NHANES II (54) indicaram que o consumo médio de cálcio por mulheres brancas e hispânico-americanas foi similar, dentro de 60 mg para cada grupo apresentado (11-17, 18-39, 40-54 e 55-74 anos).

Mulheres brancas não hispânicas e mulheres méxico - americanas de 40 a 54 anos de idade consumiram aproximadamente 617 e 561 mg de cálcio por dia, respectivamente. Mulheres negras com idade de 40 a 54 anos e 55 a 74 anos ingeriram 423 e 460 mg de cálcio por dia, respectivamente. As ingestões médias de cálcio para homens não hispânicos afro-americanos de 40 a 54 anos de idade foi de 563 mg de cálcio por dia, enquanto homens com idade de 55 a 74 anos consumiram 628 mg por dia. Homens brancos não hispânicos e homens méxico - americanos de 55 a 74 anos de idade tiveram consumos similares de cálcio, de 785 a 743 mg de cálcio por dia, respectivamente.

A avaliação do consumo de cálcio pelas populações asiático-americanas não foi incluída na NHANES. O consumo de cálcio nesta população tem sido menos estudado. Entretanto, existem algumas evidências de que os asiático-americanos consomem menos cálcio dietético do que a população caucasiana (51,55,56). Pesquisadores (55) avaliaram o status nutricional de uma população de idosos asiático-americanos.

Homens idosos chineses, japoneses e coreanos tiveram ingestão de 734+43 mg/dia, 609+69 mg/dia e 613+65 mg/dia, respectivamente. A ingestão média pelas mulheres chinesas, japonesas e coreanas foi menor, de 567±28 mg/dia, 531±46 mg/dia e 441±39 mg/dia, respectivamente. Outros pesquisadores (56) também avaliaram as ingestões dietéticas em adultos jovens e idosos de asiático-americanos. A amostra populacional incluía 142 asiáticos de origem chinesa, vietnamita e japonesa. Os adultos asiáticos de idade entre 19 e 42 anos tiveram uma ingestão média de 651+234 mg/dia, enquanto os asiáticos idosos participantes, com idade de 50 a 84 anos, consumiram 582+319 mg de cálcio por dia. Desta forma, com base nessas duas amostras relativamente pequenas, sugere-se que as mulheres asiático-americanas têm ingestões de cálcio bem abaixo da quantidade dietética recomendada.

III. MÁ DIGESTÃO DA LACTOSE E OSTEOPOROSE

É provável que os sintomas de intolerância apresentados após o consumo de lácteos levem as pessoas a evitarem o leite e, desta forma, reduzir a ingestão de cálcio (4). Vários pesquisadores encontraram uma correlação entre má digestão de lactose, baixas ingestões de cálcio e incidência de osteoporose (4,57,58), apesar de as descobertas não terem sido uniformes (59).

Birge e colaboradores (1967) (58) foram os primeiros a tentarem avaliar a relação entre osteoporose e má digestão de lactose. Dezenove caucasianos de mais de 50 anos de idade que eram pacientes do Instituto Nacional de Artrite e Doenças Metabólicas participaram do estudo. Os pacientes sem osteoporose serviram como grupo controle, agrupados por idade e etnia. Nove dos 19 pacientes com osteoporose (47%) e nenhum do grupo controle foram classificados como intolerantes à lactose. A ingestão de cálcio nos 10 anos anteriores foi estimada para ambos os grupos, mostrando diferenças significantes.

A ingestão estimada de cálcio para pessoas com má digestão de lactose e osteoporose era de 200 mg por dia de cálcio, enquanto que a do grupo controle e dos pacientes com osteoporose, mas que digeriam a lactose consumiam aproximadamente 650 mg de cálcio por dia. Este estudo fornece uma evidência inicial de que se evitar o cálcio por um longo tempo devido aos sintomas da má digestão da lactose pode estar associado com a etiologia da osteoporose.

Newcomer et al (60) em 1978 reportou a prevalência da má digestão de lactose em 30 mulheres caucasianas na pós-menopausa com osteoporose e 31 mulheres controle agrupadas por idade e etnia. Das 30 mulheres com osteoporose, oito foram classificadas como intolerantes à lactose, enquanto somente uma das 31 controles tinha esta condição. As pessoas com intolerância à lactose consumiam somente 530 mg de cálcio por dia; significantemente menos do que os 811 mg de cálcio por dia consumido pelas mulheres que digeriam a lactose.

A maior prevalência de má digestão de lactose em mulheres com osteoporose está de acordo com o estudo feito por Birge et al (58). Horowitz et al (1987) (61) determinaram a prevalência de má digestão de lactose em 46 mulheres caucasianas com osteoporose na pós-menopausa. Vinte e cinco das 46 pessoas com osteoporose (54%) foram classificadas como intolerantes à lactose. A ingestão de leite pelas pessoas com má digestão da lactose foi significantemente menor do que das que digeriam a lactose. Das pessoas que foram classificadas como intolerantes 76% reportaram sintomas gastrointestinais após o consumo de lactose.

Callegari e colaboradores (1990) (57) estudaram a má digestão de lactose e o consumo de leite em mulheres na pós-menopausa do norte da Itália. O teor mineral dos ossos e a digestão de lactose foram avaliados em 155 mulheres. Os autores reportaram uma relação significante entre osteoporose e baixa ingestão de cálcio. A osteoporose foi observada em 25,9% das mulheres que consumiam 250 mg de cálcio por dia. Entretanto, em mulheres com ingestão de cálcio de menos de 250 mg por dia, a porcentagem diagnosticada com osteoporose aumentou para 46,6%. Cento e sete das 155 mulheres deste estudo foram classificadas como intolerantes à lactose (69%), 57% reportaram que conheciam esta condição e tentaram restringir sua ingestão de alimentos lácteos.

Wheadon e colaboradores (1991) (62) avaliaram a prevalência da má digestão de lactose em pequenas amostras de mulheres com osteoporose da Nova Zelândia e de um grupo controle agrupado por idade. Os dois grupos de pessoas idosas tinham prevalências similares de má digestão de lactose (9 de 15 pessoas com osteoporose e 10 de 16 controles). É interessante notar que somente seis de 50 mulheres do grupo controle jovem tinham intolerância à lactose. Neste estudo, as pessoas idosas com má digestão de lactose não consumiam menos cálcio ou produtos lácteos do que as pessoas idosas do grupo controle ou dos jovens do grupo controle. É possível que o consumo de alimentos lácteos na Nova Zelândia seja tão bem estabelecido na cultura que o comportamento de evitar os lácteos observados em outros estudos não esteve presente neste.

Em 1995, Corazza el al (4) estudou 58 mulheres caucasianas italianas na pós-menopausa que tinham suspeita de osteoporose (devido à dor nas costas) para avaliar o grau pelo qual a má digestão da lactose pode afetar o desenvolvimento da osteoporose. Trinta e três das 58 mulheres (57%) que participaram do estudo tinham densidades ósseas baixas o suficiente para serem classificadas como osteoporóticas.

Não houve diferença significante na prevalência da má digestão da lactose entre os grupos com e sem osteoporose. Uma relação positiva entre ingestão de cálcio e densidade mineral óssea foi observada. Além disso, os escores dos sintomas para os intolerantes à lactose foram negativamente correlacionados com o consumo dietético de cálcio pelos produtos lácteos. Este estudo, assim como o do Wheadon et al (62), demonstra que a má digestão da lactose sozinha não causa o decréscimo no consumo de cálcio. Entretanto, os que têm intolerância à lactose com ocorrência de sintomas gastrointestinais evitam os alimentos lácteos e comprometem a ingestão de cálcio pela dieta.

IV - CONCLUSÃO

As evidências relacionando a má digestão da lactose e aos decréscimos na ingestão de cálcio à etiologia da osteoporose incluem somente dados de estudos com pequenas populações. Entretanto, a maioria dos dados existentes suporta a hipótese de que a má digestão da lactose é um fator contribuinte da baixa ingestão de cálcio e da osteoporose. Todos os estudos avaliando a relação entre má digestão de lactose e osteoporose foram conduzidos em populações caucasianas. Ainda são necessários mais estudos com diversas populações para se entender a influência da má digestão de lactose na osteoporose. Considerando o risco relativo da osteoporose em minorias de populações dos EUA e o potencial de a intolerância à lactose de limitar a ingestão de cálcio, parece que as populações hispânicas e asiáticas têm maiores riscos de terem uma menor ingestão de cálcio, o que pode levar a um elevado risco para osteoporose.

Referências bibliográficas

1. Mainguet P, Faille I, Destrebecq L, Devogelaer JP, Nagant de Deuxchaisnes C. Lactose intolerance, calcium intake and osteopenia. Lancet. 1991;338:1156-1157.
2. Honkanen R, Kroger H, Alhava E, Turpeinen P, Tuppurainen M, Saarikoski S. Lactose intolerance associated with fractures of weight-bearing bones in Finnish women aged 38-57 years. Bone. 1997;21:473-477.
3. Buchowski MS, Semenya J, Johnson AO. Dietary calcium intake in lactose maldigesting intolerant and tolerant African-American women. J Am Col/Med. 2002;21:47-54.
4. Corazza GR, Benati G, DiSario A, et al. Lactose intolerance and bone mass in postmenopausal Italian women. Br J Nutr. 1995;73:479-487.
5. Ray NF, Chan JK, Thamer M, Melton III LJ: Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractures in the United States in 1995: report from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 12: 24-35, 1997.
6. Schneider EL, Guralnik JM: The aging of America: impact on health care costs. JAMA 263: 2335-2340, 1990.
7. NIH Consensus Conference, NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake: Optimal calcium intake. JAMA 272: 1942-1948, 1994.
8. Riggs BL, Melton III LJ: The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 17(Suppl): 505S-511S, 1995.
9. Cooper C, Melton III LJ: Epidemiology of osteoporosis. Trends Endocrinol Metab 3: 224-229, 1992.
10. National Consensus Proposal. Osteoporosis 1995 - basic diagnosis and therapeutic elements. São Paulo Med J 1995; 113 Suppl:7-18.
11. Gallo AM: Building strong bones in childhood and adolescence: reducing the risk of fractures in later life. Pediatric Nurs 22: 369-374, 422, 1996.
12. Solomon L: Bone density in ageing Caucasian and African populations. Lancet 2: 1326-1330, 1979.
13. Kanis JA, Melton LJ, III, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N: The diagnosis of osteoporsis. J Bone Miner Res 9: 1137-1141, 1994.
14. Institute of Medicine, National Academy of Science: Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington DC: National Academy Press, 1997.
15. Farmer ME, White LR, Brody JA, Bailey KR: Race and sex differences in hip fracture incidence. Am J Public Health 74: 1374-1380, 1984.
16. Silverman SL, Madison RE: Decreased incidence of hip fracture in Hispanics, Asians, and Blacks: California hospital discharge data. Am J Public Health 78: 1482-1483, 1988.
17. Faulkner KG, Cummings SR, Black D, Palmero L, Genant HK: Simple measurement of femoral geometry predicts hip fracture: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 8: 1211-1217, 1993.
18. Harward MP: Nutritive therapies for osteoporosis: the role of calcium. Clin Nutr 77: 889-898, 1993.
19. Heaney RP: Nutritional factors in osteoporosis. Annu Rev Nutr 13: 287-316, 1993.
20. US Department of Health and Human Services: "Physical activity and health: a report of the Surgeon General." Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers of Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 1996.
21. Looker AC, Johnston Jr CC, Wahner HW, Dunn WL, Calvo MS, Harris TB, Heyse SP, Lindsay RL: Prevalence of low femoral bone density in older U.S. women from NHANES III. J Bone Miner Res 10: 796-802, 1995.
22. Bauer RL: Ethnic differences in hip fracture: a reduced incidence in Mexican Americans. Am J Epidemiol 127: 145-149, 1988.
23. Kellie SE, Brody JA: Sex-specific and race-specific hip fracture rates. Am J Public Health 80: 326-328, 1990.
24. Lauderdale DS, Jacobsen SJ, Furner SE, Levy PS, Brody JA, Goldberg J: Hip fracture incidence among elderly Asian-American populations. Am J Epidemiol 146: 502-509, 1997.
25. Pollitzer WS, Anderson JJB: Ethnic and genetic differences in bone mass: a review with hereditary vs environmental perspective. Am J Clin Nutr 50: 1224-1259, 1989.
26. Baron JA, Barrett J, Malenka D, Fisher E, Kniffin W, Bubolz T, Tosteson T: Racial differences in fracture risk. Epidemiology 5: 42-47, 1994.
27. Bell NH, Shary J, Stevens J, Garza M, Gordon L, Edwards J: Demonstration that bone mass is greater in black than in white children. J Bone Miner Res 6: 719-723, 1991.
28. Aloia JF, Vaswani A, Yeh JK, Flaster E: Risk for osteoporosis in black women. Calcif Tissue Int 59: 415-423, 1996.
29. Villa ML, Marcus R, Delay RR, Kelsey JL: Factors contributing to skeletal health of postmenopausal Mexican-American women. J Bone Miner Res 10: 1233-1242, 1995.
30. Hagiwara S, Miki T, Nishizawa Y, Ochi H, Onoyama Y, Morii H: Quantification of bone mineral content using dual-photon absorptiometry in a normal Japanese population. J Bone Miner Res 4: 217-222, 1989.
31. Yano K, Wasnich RD, Vogel JM, Heilbrun LK: Bone mineral measurements among middle-aged and elderly Japanese residents in Hawaii. Am J Epidemiol 119: 751-764, 1984.
32. Kin K, Lee JH, Kushida K, Sartoris DJ, Ohmura A, Clopton PL, Inoue T: Bone density and body composition on the Pacific Rim: a comparison between Japan-born and U.S.-born Japanese American women. J Bone Miner Res 8: 861-869, 1993.
33. Ho SC, Bacon WE, Harris T, Looker A, Maggi S: Hip fracture rates in Hong Kong and the United States, 1988 through 1989. Am J Public Health 83: 694-697, 1993.
34. Ross PD, Norimatsu H, Davis JW, Yano K, Wasnich RD, Fujiwara S, Hosoda Y, Melton III LJ: A comparison of hip fracture incidence among native Japanese, Japanese Americans, and American Caucasians. Am J Epidemiol 133: 801-809, 1991.
35. Ito M, Lang TF, Jergas M, Ohki M, Takada M, Nakamura T, Hayashi K, Genant HK: Spinal trabecular bone loss and fracture in American and Japanese women. Calcif Tissue Int 61: 123-128, 1997.
36. Nguyen TV, Howard GM, Kelly PJ, Eisman JA: Bone mass, lean mass, and fat mass: same genes or same environment? Am J Epidemiol 147: 3-16, 1998.
37. Smith DM, Nance WE, Kang KW, Christian JC, Johnston Jr CC: Genetic factors in determining bone mass. J Clin Invest 52: 2800-2808, 1973.
38. Pocock NA, Eisman JA, Hopper JL, Yeates MG, Sambrook PN, Ebert S: Genetic determinants of bone mass in adults: a twin study. J Clin Invest 80: 706-710, 1987.
39. Flicker L, Hopper JL, Rodgers L, Kaymakci B, Green RM, Wark JD: Bone density determinants in elderly women: a twin study. J Bone Miner Res 10: 1607-1613, 1995.
40. Takeshita T, Yamagata Z, Iijimi S, Nakamura T, Ouchi Y, Orimo H, Asaka A: Genetic and environmental factors of bone mineral density indicated in Japanese twins. Gerontology 38: 43-49, 1992.
41. Parfitt AM: Genetic effects on bone mass and turnover relevance to black/white differences. J Am Coll Nutr 16: 325-333, 1997.
42. Recker RR, Davies KM, Hinders SM, Heaney RP, Stegman MR, Kimmel DB: Bone gain in young adult women. JAMA 268: 2403-2408, 1992.
43. Consumer and Food Economics Institute: "Composition of Foods: Dairy and Egg Products, Raw, Processed, Prepared." Washington, DC: Agricultural Research Service, US Dept. of Agriculture, 1976.
44. Fleming KH, Heimbach JT: Consumption of calcium in the U.S.: food sources and intake levels. J Nutr 124: 1426S-1430S, 1994.
45. Bannan PM, Levitt MD: Calcium, dairy products, and osteoporosis: implications of lactose intolerance. Prim Care Update Ob/Gyn 3: 146-151, 1996.
46. Tamm A: Management of lactose intolerance. Scand J Gastroenterol 29: 55-63, 1994.
47. Suarez FL, Savaiano DA: Diet, genetics, and, and lactose intolerance. Food Technology 51: 74-76, 1997.
48. Weaver CM, Proulx WR, Heaney R: Choices for achieving adequate dietary calcium with a vegetarian diet. Am J Clin Nutr 70: 543S-548S, 1999.
49. McBean LD: Emerging dietary benefits of dairy foods: a meeting report. Nutr Today 34: 47-53, 1999.
50. Heaney RP: Lifelong calcium intake and prevention of bone fragility in the aged. Calcif Tissue Int 49: S42-S45, 1991.
51. Hirota T, Nara M, Ohguri M, Manago E, Hirota K: Effect of diet and lifestyle on bone mass in Asian young women. Am J Clin Nutr 55: 1168-1173, 1992.
52. Nordin BEC: Calcium and osteoporosis. Nutrition 13: 664-686, 1997.
53. Eisman JA: Genetics, calcium intake and osteoporosis. Proc Nutr Soc 57: 187-193, 1998.
54. Looker AC, Loria CM, Carroll MD, McDowell MA, Johnson CL: Calcium intakes of Mexican Americans, Cubans, Puerto Ricans, non-Hispanic whites, and non-Hispanic blacks in the United States. J Am Diet Assoc 93: 1274-1279, 1993.
55. Kim KK, Yu ES, Liu WT, Kim J, Kohrs MB: Nutritional status of Chinese-, Korean-, and Japanese-American elderly. J Am Diet Assoc 93: 1416-1422, 1993.
56. Wu-Tso P, Yeh I-L, Tam CF: Comparisons of dietary intake in young and old Asian Americans: a two-generation study. Nutr Res 15: 1445-1462, 1995.
57. Callegari C, Lami F, Levantesi F, Andreacchio AM, Tatali M, Miglioli M, Gnudi S, Barbara L: Post-menopausal bone density, lactase deficiency and milk consumption. J Hum Nutr Diet 3:159- 164, 1990.
58. Birge SJ, Keutmann HT, Cuatrecasas P, Whedon GD: Osteoporosis, intestinal lactase deficiency and low dietary calcium intake. N Engl J Med 276:445-448, 1967.
59. Alhava EM, Jussila J, Karjalainen P, Vuojolahti P: Lactose malabsorption and bone mineral content. Acta Med Scand 201:281- 283, 1977.
60. Newcomer AD, Hodgson SF, McGill DB, Thomas PJ: Lactase deficiency: prevalence in osteoporosis. Ann Intern Med 89:218- 220, 1978.
61. Horowitz M, Wishart J, Mundy L, Nordin BEC: Lactose and calcium absorption in postmenopausal osteoporosis. Arch Intern Med 147:534-536, 1987.
62. Wheadon M, Goulding A, Barbezat GO, Campbell AJ: Lactose malabsorption and calcium intake as risk factors for osteoporosis in elderly New Zealand women. NZ Med J 104:417-419, 1991.